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【临床实例】成人慢性牙周炎隐形矫治一例

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作者:岳世超 来源:中国医学论坛报今日口 2016-05-24 11:39

本病例患者因慢性牙周炎造成前牙病理性移位,上下前牙牙槽骨吸收至根尖1/3,下前牙松动明显,治疗风险大;现有散隙加设计片切量,上牙列间隙12.2mm、下牙列间隙12.5mm,难度相当于减数前磨牙分步牙移动的病例。

该病例治疗的关键有:①系统完善的牙周治疗及维护;②前牙内收过程中覆和转矩的控制。该病例为作者在导师白玉兴教授指导下完成,感谢北京口腔医院牙周科王珉峰副主任医师。

【基本情况】

患者为25岁女性,初诊日期:2012年8月16日。

主诉

嘴突、牙稀有缝求治。

现病史

患者替牙期后牙齿排列整齐无间隙,十年前上下中切牙开始出现缝隙,偶有出血。近三年来中切牙牙缝越来越大,且下前牙出现松动,影响美观和咀嚼,不敢刷牙,半年前于外院行全口洁治。

临床检查

▲图1 治疗前面像及口内像

▲图2 治疗前曲面体层片及头颅侧位片

口外:颌面部双侧基本对称,侧貌突;中度开唇露齿;口内:恒牙,双侧磨牙关系基本中性,前牙覆牙合Ⅰ°,覆盖2mm,上下颌牙列各有散隙6mm,口腔卫生差,下颌前牙牙龈退缩(GR):4mm,31、41松动Ⅰ°~Ⅱ°。

影像学检查

X线片示全口牙槽骨中到重度水平吸收;22根周圆形低密度影像;上前牙牙根圆钝;18高位阻生似有囊液,38近中倾斜。

CBCT示:上下前牙牙槽骨吸收至根尖1/3,唇侧较腭侧骨质吸收更明显。头影测量结果如表1所示。可见患者为骨性Ⅰ类,高角,上下前牙唇倾,上下唇突。

?表1 头影测量结果

【诊断与矫治设计】

模型分析

Bolton比值:前牙比为77.6%,全牙比为91.1%;拥挤度:上颌为-6.0mm,下颌为-6.0mm;Spee曲线:2mm。

诊断

安氏Ⅰ类,毛氏Ⅰ2,骨性Ⅰ类,慢性牙周炎,22根尖周炎。

矫治目标

关闭上下散隙;协调前牙冠根比;改善侧貌;建立良好前牙覆牙合覆盖。

矫治设计

口腔健康宣教,牙周牙体系统治疗后评估牙周情况,稳定后开始正畸治疗;

不拔牙矫治,使用隐适美(Invislign)矫治技术配合片切。

【矫治过程时间表】

一期使用隐适美病例查看器(Clincheck)设计30步,微调(Refinment)12步,共22个月。

2012年11月2日,牙周牙体治疗均已完成,牙周医师建议一个月后开始正畸治疗。

2012年12月14日,iTero全口扫描,上传数字印模,沟通、设计Clincheck后生产。

2013年1月23日,粘接附件,按设计完成片切,开始戴入矫治器(Aligner)每天20小时。

2014年4月18日,戴完全部30步后,扫描,进入Refinement,精细调整。

2015年02月27日,Refinement全部戴完,患者对疗效满意,去附件,进入保持。

【牙周系统治疗】

▲图3 牙周系统治疗前牙周检查表

▲图4 牙周系统治疗后口内像

【分期邻面片切设计】

▲图5 Clincheck邻面片切设计

【治疗过程】

2013年8月23日

▲图6 戴完第15副矫治器后面像及口内像

2013年12月13日

▲图7 戴完第23副矫治器后面像及口内像

2014年4月18

▲图8 戴完第30副矫治器后面像及口内像

【矫治结果】

治疗后面像及口内像

▲图9 戴完Refinment第11副矫治器后面像及口内像

▲图10 治疗后曲面体层片及头颅侧位片

▲图11 治疗前后头影重叠

▲图12 治疗后牙周检查情况(2015年4月1日)

【矫治效果分析】

患者矫治后面型改善,侧貌良好,开唇露齿纠正,唇齿关系良好。

上下牙列排齐间隙关闭,尖窝关系良好,双侧磨牙、尖牙中性关系,前牙覆牙合覆盖正常,配合片切,“黑三角”情况减轻。矫治前、后头影重叠比如图11所示,矫治前、后头影测量结果对比如表2所示。

▲图13 治疗前后Clincheck重叠

?表2 矫治前、后患者头影测量结果

【临床要点总结】

牙周炎进展过程中的牙槽骨吸收,造成了前牙的病理性移位,形成创伤进一步加剧牙周组织丧失。可摘戴的矫治器(aligner)对牙齿作用为间断轻力、菌斑控制更方便有效;合理的正畸设计去除前牙创伤、协调前牙冠根比,这均有利于牙槽骨的积极改建。悄然蝶变,患者牙突、嘴突情况解决,对治疗过程、疗效均十分满意。

支抗的要求:首先需要明确隐形矫治与固定矫治力学原理上的异同。不同于固定矫治力系统中各种形式的拉力,隐形矫治更多依赖包裹牙列的矫治材料的推力。一言蔽之,隐形矫治有利于矢状向支抗的保护,值得重视的是垂直向的支抗控制,在本病例中即对覆牙合的控制。

覆牙合的控制:固定矫治中,我们在坚硬的不锈钢方丝构建的轨道上滑动移动牙齿,关闭间隙;同样的工作,隐形矫治依靠的是兼具弹性和刚度的aligner;显而易见,隐形矫治更需要类似摇椅弓的设计来控制覆。前牙需大幅度内收时,必须设计前牙的压入,这样才能防止类似“过山车效应”的出现。本病例中我们通过后牙段的附件设计完成了这一目标,同时协调了上下前牙的冠根比。

转矩的控制:本病例未设计上切牙唇侧附件,添加了powerridge来预防前牙转矩丧失,但治疗后上前牙转矩仍显不足,一方面与牙周炎患者唇舌侧牙槽骨不规则吸收有关,更多与隐形矫治作用原理有关。在最新发布的Clincheck Pro(G6)中,正畸医师能够更好主导矫治设计,可以期待对于前牙内收病例会获得更好的转矩控制。

关键词: 口腔 牙周炎 矫治 牙病

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