近平总书记近日在中央财经领导组第十三次会议上强调，当前我国经济发展中有周期性、总量性问题，但结构性问题最突出，矛盾的主要方面在供给侧，要准确把握基本要求。 供给侧结构性改革的根本目的，是提高供给质量满足需求，让供给更好地满足人们日益增长的物质文化需要，主攻方向是减少无效供给，扩大有效供给，提高供给结构对需求结构的适应性。 随着改革的不断深入，随着供给与需求在医疗领域的矛盾加深，医疗领域的深层次矛盾日益显现，难点问题集中暴露。 在 此背景下，新供给破题产业升级系列论坛之 “供给侧结构性改革把脉大国医疗”圆桌会议近日在北京举行，会议主要探讨如何用供给侧结构性改革的原理，结合当前积极推进的供给侧改革，破题医疗体制改革 这一世界性的顽疾和力争开出中国式的“处方”。万博新经济研究院院长滕泰、中国医学科学院北京协和医学院管理处处长王海涛、中国非公立医疗机构协会副会长 及三博脑科医院董事长张阳、北京大学健康发展研究中心主任李玲、清华大学医院管理研究院副院长薛镭、清华大学全球产业4．5研究院副院长李东红、北京中医 药大学东直门医院副院长田金洲、清华大学医院管理研究院教授及美国霍布金斯公共卫生学院特聘教授杨燕绥、清华长庚医院CEO助理杨长青等分别开出了一张张 “处方”。供给侧改革跟中国医疗的关系 中国经济时报：应该如何理解供给侧改革和中国医疗的关系？ 滕 泰：供给侧结构性改革首先要理解几点：第一，供给和需求都很重要，但是供给处于主导地位。需求也创造供给，但只是短期的，从长期来看，几百年、几千年里， 每一次人类经济的进步都是供给主导，所以供给和需求当中我们认为供给属于主导地位。只有现实的供给才能创造真正的现实的需求。 第 二，关于供给结构。不管一个产业还是一个国家经济，都分为四个阶段：新供给形成阶段、供给扩张阶段、供给成熟和供给老化阶段。为什么我们比不过美国经济， 就是因为我国太多产业处于后两个阶段，而对方处于前面两个阶段。对方一个单位的有效供给能够创造N个单位的有效需求，而我们投入钢铁、水泥，一个单位的有 效供给只能创造1／N的有效需求。 理解了上述两点，再谈关于供给侧改革跟中国医疗的关系，从经济学原理角度认识，这不是一个技术问 题，而是经济学的资源配置问题。基本的医疗供给满足需求，我觉得还是可以做到的，问题就是如何促进新供给，怎么刺激医疗技术的创新，从各种技术去推动，满 足需求。同时，如何组织更多的社会资源投入到这个领域里面，这是个如何提高总量供给的问题。 供给侧医疗改革就是政府要保证公民的公平医疗权 中国经济时报：你认为供给侧医疗改革的重点是什么？ 王海涛：我们谈医疗服务产业的时候，觉得它是产业。其实医疗最基本的东西还是医疗服务内容本身，产业这个概念实际上是把医疗的外延扩大了，比如把医疗器械融进来，把保险融进来，但是总的看医疗服务，从根本上还是要以人为主，对人的服务，对人才的拥有。 医 疗服务这个行业基本的特点就是保证作为人的生存权、健康权和公平享受医疗服务权，这个公平谁来保证呢？一方面，要政府保证，政府作为纳税人，这是最基本要 做的。第二方面，社会救助。还有一些就是慈善，共同来支持这个事业。所以，我认为在整个供给侧医疗改革中，对医疗的定义应该有其特殊性，就是不能完全把它 定义成产业，而是要保证公民的公平医疗权，这是政府的基本责任。 从供给侧结构性改革方面来看，有两方面要重点落实。第一是人才的培 养。比如去年年底、今年年初我国提出儿科医学人才紧缺，甚至局部地区断档，同时，公立医院产科的床位也不够，建档很多地方都建不上。究其原因，这些基本的 学科的人才是不足的，导致不足的原因可能是20年前在医学学科的设计上和招生上以及我们的人才培养上、对人才的激励方式上的错误。所以现在政府放开二胎政 策实施，但许多措施却没有跟上，现在是生孩子订不上床，十年以后呢？能不能看得上病？ 第二，对现有的人才要提高其生产效率，医生的 职业环境十分重要。对一些有能力的公立医院的医生，可以留出自由的时间让他们在社会平台上发挥专长，有能力自主执业的人可以去自主执业，但要注意的是，要 有规范的环境，严格的监管机制，包括执业注册的审核和能力的判断。医生自由执业的制度推进需要一系列的配合，比如人事上的改革，考核机制、职称机制、待遇 绩效激励机制，这些改革是促进人才合理流动的要素，在供给侧研究中也应该有所体现，目前这方面有一些尝试，但是缺乏规范性、宏观性的政策。医疗应进一步对社会资本开放 中国经济时报：好像很多民营医院的人士都在呼吁供给侧改革应该让医疗应进一步对社会资本开放，你怎么看？ 张阳：从大趋势来说供给侧改革医疗应该进一步对社会资本开放，因为医疗问题同时是个社会问题、是个民生问题，必须动员全社会的力量，不能只要求国家要投入，更要动员全社会的资金做医疗方面的投入。 当 然，医疗完全市场化不现实，因为人道主义救死扶伤是医院的天职。但是医疗必须尊重市场规律，中国现在医疗领域对社会资本开放，政策制度已经越来越完善了， 重要的是监管机制等要跟上，避免莆田系现象再现，让一颗老鼠屎坏了一锅粥。所以医疗改革也应该抓下执行过程中的问题，需要进一步把环境和监管做好。 从 我个人的角度来看，我认为主要还是医保政策制度的开放。其一，医保是一个信誉的象征，一个医院有医保和没有医保给老百姓的感觉根本不是一回事，有医保的医 院觉得是好医院，是国家正规医院，如果没有医保，这个医院大家觉得是骗子医院。其二，中国现在98％的居民是参加社会保险的，如果一家医院没有医保，老百 姓到这些医院看病不能报销，他第二次、第三次还会来吗？不会的。因此医保核心的政策要完全开放。如果全国医疗保险互相都可以结算互联互通，一样地公平对 待，民营医院就会再上一层楼。恢复公立医院的公益性是首要问题 中国经济时报：作为公立医院的院领导，你认为供给侧医疗改革的侧重点应该是哪里？ 田金洲：我认为恢复公立医院的公益性是供给侧医疗改革的首要问题。现在很多民营医院的存在已经缓解了医疗供给的不足，为什么医疗服务当中存在的问题没有完全被解决呢？我觉得是值得深思的。 第 一，恢复公立医院的公益性是医疗行业供给侧改革的首要问题。时至今日，即使药价降了，即使医疗服务增强了，大医院专家还是一号难求，小病大医的情况依然存 在。看病难、看病贵问题犹如一个顽疾，至今没有得到完全解决。所以，无论是分级诊疗难以实现，还是药价虚高抑或是猖獗的挂号票贩子，真正要解决的还是上游 医院公益性的问题。供给侧改革可以从公益性方面做一个政策层面的探索，将其作为一个供给侧改革的突破口。 值得注意的是，目前医生的 合理收入来源、医院的环境改善和医疗技术的更新、经费的来源没有解决，公立医院走市场化道路的步伐还难以继续。如果这些问题都解决了，医生也不会用太贵的 药，也不会要求病人做太多的检查，医生不会整天为钱去忙碌，相反可以把更多的精力和智慧用在提高医疗服务质量、专业医疗技术和减少医疗浪费上，从提高自己 上去下功夫。 第二，改变医生的绩效考核和薪酬制度，是保障医院公益性的必要举措。解决供给侧的核心是改革医务人员绩效考核和薪酬制 度。尤其增加基层人员的收入，改善工作和生活待遇，使基层医生学得到、留得住、干得好，与此同时，还必须改革医生的绩效考核，作为一个引导机制，尤其是高 层级医疗机构的医务人员绩效考核体系，把他们从繁重的常见病、多发病中解放出来，把研究重心放在疑难病人的救治和科研中。 第三，应 该考虑到合理配置医疗资源和药品供销，这是维护公立医院公益性的重要保障。医疗资源的不合理流向，源于分级诊疗不到位、社会资源严重分配不均衡和医疗偏 差。当医疗资源分配不均匀，即使普通常见病也不能很好地在基层医疗解决时，不得不求诊于大医院。当患者劳累奔波在大医院就诊时，很难获得检查结果的互认， 不得不多次重复检查。当患者费财、费时重新做检查时，等待时间过长，付费增加，又会增加患者负担或者产生怨言，甚至发生矛盾冲突，产生一些伤害医务人员的 行为。因此，合理配置或者改革医疗资源分配体制，是医疗行业供给侧改革不可忽视的重要方面。改革要尊重医疗规律 中国经济时报：从学院派角度你是如何理解供给侧医疗改革的？ 李玲：供给侧改革有两个关键的问题，一个是理论的问题，一个是模式的问题。理论上，我觉得现在可能强调的还是在要素方面，但是怎么组织要素的核心其实是生产关系，我觉得中国在经济改革的深化方面，其实应该是生产关系的改革，而不单纯是生产力的改革。 从全球情况看，全世界的医院都是不挣钱的，公益性是它的一个最基本的特征，钱从哪里来？政府的投入，政府的钱从哪里来？税收。但是目前来看，中国政府投入严重不足，一个人均3000元人民币的医疗费用，医保到现在是400多块的水平，所以那是毛毛雨。 但 为什么我们中国的医院，尤其是大型医院，这20多年来突飞猛进，实现了大跃进、跨越式的发展？其实中国公立医院已经探出了一条路，就是做大做强规模效应。 要客观承认的是，这么多年的探索是有益的，我们应该在此基础上调整。第一，解决医院的定位问题，我们的改革核心是公立医院。从国际上看，最市场化的国家的 营利医院数量也不到20％，英国作为老牌的资本主义国家，其营利性医院7％都不到，日本为零，香港只有3％。为什么？这跟技术、意识形态没有关系，而是医 疗规律使然。其实供给侧改革要尊重规律，第一，尊重市场的规律，尊重行业的规律，尊重人类发展的规律，供给侧改革以后，我们应该营造一个氛围，那就是良性 的生态环境，无论是公立医院还是私立医院都能健康成长，这是供给侧改革的核心。 医改重点应放在改善基本医疗服务供给上 中国经济时报：很多人都在说医疗供给侧改革的重点应放在改善基本医疗服务供给上，你怎么看？ 薛 镭：正常的医疗健康服务成本，每个家庭每年提供大概1000—2000块钱，其实并不是一件遥不可及的事情。一个家庭医生和一个家庭护士在为家庭提供医疗 服务的时候，实际上是可以有一个比较好的收益的，关键问题还是需要医保的资金来支持。实际上，如果医保在家庭服务这方面有一定的倾斜的话，可以在相当程度 上减少患者到三甲医院去开药或者去挂号的行为。 所以我主张医保基金要从现在的劳动人事部门里头拿出来，成立相对独立的医保管理机 构，另外在医保政策的制定和医保体系的建立上，卫生部门要有更大的发言权，在这种情况下整个体系向基层医疗倾斜，才能建立起一个良性的循环，基层医生如果 能挣到钱了，原来很多大家发愁的格局都可以被打破。也就是说，人事制度有了突破，很多现在医院面临的问题就可以得到一定的缓解。最重要的意义是，让医生恢 复他的社会尊严和与这个社会相互连接的地位，只有让想学医的人愿意干医生，增加供给量，才能解决中国医疗的长期问题。所以，我觉得供给侧改革的重点应该放 在改善基本医疗服务的供给结构方面。 供给侧医疗改革应该增加医疗服务运行中的竞争性 中国经济时报：在操作层面，你有什么好的建议？ 杨 长青：我的建议是供给侧医疗改革应该增加医疗服务运行中的竞争性。这可以从三方面来理解：第一，提高医疗服务质量的过程中，如果是人的部分的问题我们自然 要解决人的问题，如果不是人的问题是资源的问题，我们需要解决资源的问题。比如资金投入，以现在的政策，社会资本，包括对大型公立医院的投入，不管他是从 市场上拿到资金，还是从政府拿到资金，都是来解决匹配的问题。 第二，从结构上讲，现有的盘子怎么让它更好地发挥它的作用。结构上的 问题事实上是最严重的，我们现在见诸于报端的媒体人热炒的，其实是很小的一部分的医院、三甲医院里面最热的科室，而那些不太热的科室可能都没有这么严重的 情况。在这种情况下怎么让它均衡，比如儿科的床位不够了，但其他的床位有空的也可以调剂。 第三，在医疗服务上，工作积极性有巨大的 影响力，如果工作的安排不到位，医生没有主动性愿意为患者服务的话，好的医疗服务一样是没有办法实现的。所以，如果要解决这个问题，第一个要继续增量，投 资目前所短缺的部分，相应地促进医疗主体提高服务量。比如医院、床位、诊间等等这些相配套的部分。第二个，要在医疗的运行上增加竞争性，这个竞争性包括非 公医疗的进入，包括公立机构体系内部医生之间的竞争性。当然这一部分要增加动能。 保险企业介入基本医保应注意法律界限 中国经济时报：你在国内外医疗领域都有所涉足，从细节上看你有什么建议？ 杨燕绥：别的大家都应当了解，我谈个细节问题吧。我认为保险企业介入基本医保应注意法律界限。 目 前，商业保险现在很愿意介入基本医疗保险的监管和服务，包括参与智能审核、第三方服务。这些商业机构想跟政府服务打交道。但是医院的信息却宁愿给药品研 究，因为药品研究是不需要个人隐私的，但是商业保险是必须保护个人隐私，因为他为了要卖产品，所以一定要注意这里的是非和法律的界限。 建 议商业保险必须打造社会企业。社会企业其实是社会融资，可以有盈利，但是没有股东。不管信息公司还是保险公司，想介入医保的监管和服务，必须打造社会企 业，所以建议在这些上市公司集团内打造这样的企业，跟股东分开，才可能跟基本医疗服务吻合。而且基本医疗服务属于社会服务，政府购买能力非常有限，这个购 买怎么跟其利益需求整合是一个问题，所以这样的企业一定是微利型的社会企业。 基本医疗服务应该是这样的格局：公立医院以基本医疗服 务为主，私营资本可以介入设施、资本、服务，但是微利，没有股东。私营医院可以有股东，他们也可以参与基本医疗服务，但毕竟基本医疗服务能满足他们的利益 是有限的，所以他们的大部分甚至80％可以是高消费的个人服务，公立医院一定要把这部分市场让给他们。公立医院可以做一部分，但绝不能垄断，这里要是分不 清的话，两败俱伤。最后，政府可以通过购买服务，支持社会企业，参与基本医疗服务的监管。中国的医改只能走中国特色的道路 中国经济时报：医改进行了很多年的原地打转后，现在有一种声音就是“中国的医改只能走中国特色的道路”，你怎么看待？ 李东红：巨大的人口总量，广大人民群众对医疗质量水平、医疗服务方便性的高度期望，各地区收入水平和医疗行业发展水平显著的非均衡性，医疗行业天然所具有的高度专业性，都决定了我国医疗问题的解决，只能走中国特色的道路。 我 国医疗行业的发展，有其自身的特点，既存在供给结构失衡问题，如没能实现分层诊疗、农村地区缺好医生、好医院等；又存在供给总量不足的问题，医疗卫生支出 仅占GDP的5．6％，公立医院的财政拨款只占总支出的10％左右。进一步推进医改，任何单打独斗的措施，如控制药价、启动医院治理机制改革恐怕都很难奏 效。解决问题的出路只能从增加有效供给的角度，考虑系统性的改革措施。 此外，医疗行业需求巨大、千差万别，政府和市场两大力量不是 相互替代的关系，更不是相互对立的关系，二者需要形成合力，要政府和市场两种力量都要集聚到增加有效供给这个大目标上来，要在“三医联动”的改革与发展中 相辅相成，共同发挥有效作用。顺着这一思路，最重要的是要想方设法增加这个领域的活力，要给各种医疗力量的发展留出广阔的空间，要允许并鼓励大家的健康发 展，要让大家在合规的道路上自主选择。一方面，必须想方设法进一步推进公立医院的体制改革，让公立医院有更大的资本投入、能够以灵活的机制留住和吸引优秀 人才，推动公立医院获得更好、更快的发展。另一方面，继续想方设法借助市场的力量、推动更多的资本、更多的优秀人才进入民营医疗系统，推动民营医院更好、 更快发展。
