重庆医科大学附属第一医院 李俊男教授

1中国妇产科在线：

李教授，您好，感谢您接受中国妇产科在线记者的采访！慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染已成为一个全球性的健康问题，目前世界范围内受累人口已超过 4 亿，我国现有慢性 HBV 感染者约 9300 万人，其中慢性乙肝患者约 2000 万例。母婴传播是 HBV 感染的一条重要途径，想请您谈谈HBV 感染的育龄女性孕前应该做哪些检查？

>>>李俊男教授：阻断乙肝母婴传播分为孕前、孕期、分娩期及哺乳期这几个方面。孕前先要进行检查，确定是非活动性乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）携带、慢性HBV感染或慢性乙肝肝炎等。检查项目包括查肝功能、乙肝标志物、HBV DNA拷贝量，确定传染性的强弱及是否需要治疗，为确保妊娠能顺利进行，孕前或孕早期最好同时进行肝胆胰脾超声，排除是否有肝硬化等重症。孕前进行的筛查主要针对母亲。也有少部分父亲是乙肝病毒携带者，父婴传播确实存在，但几率非常低，与父亲的HBV DNA拷贝量有关，若HBV DNA阴性，父婴传播几乎可以忽略不计，父婴传播不参与宫内传播过程。要实现乙肝的“0”传播，父母及亲密接触的亲属（将来主要负责带孩子的亲属）都应检查乙肝标志物等。乙肝标志物、肝功能、HBV DNA拷贝量三方面检查清楚，可以确定属于哪种类型，是HBsAg携带者、HBV感染还是乙型肝炎患者？实际上很多人是所谓的“健康携带者”，宫内传播机会很小，孕期不需要进行宫内干预，通过产时阻断，即新生儿出生后接种乙肝疫苗和肌注乙肝免疫球蛋白即可达到有效阻断；只有小部分人需要进行孕期阻断。

2中国妇产科在线：

普通乙肝患者主要是应用抗病毒药物进行治疗，那对于已经明确诊断的乙肝孕妇，又应该怎样进行孕期阻断治疗呢？

>>>李俊男教授：孕前或孕期检查发现不管是“小三阳”（HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性），还是“大三阳”（HBsAg、HBeAg、HBcAb阳性），请不要落入俗套（“大三阳”传染，“小三阳”不传染）。传不传染？主要看HBV DNA拷贝量的高低，另外何时开始用药阻断宫内传播，主要依赖于肝功能检查（谷丙转氨酶ALT和谷草转氨酶AST等）结果。

HBV DNA水平是影响HBV母婴传播的最关键因素。HBV DNA的拷贝量在106以上，传播风险较大，是否需要宫内治疗，要与孕妇本人和家属进行充分沟通，尽管这部分传播风险高人群，但并不代表百分之百会传染。目前最新指南《慢性乙型肝炎防治指南》（2015 年版）推荐这类高传染风险人群进行抗病毒治疗可显著降低HBV母婴传播的发生率。应告知风险、权衡利弊和孕妇签署知情同意书后，可于妊娠第24-28周开始给予替比夫定、替诺福韦或拉米夫定抗病毒治疗，可根据自身曾经用药耐药情况、经济等任选一种。抗病毒治疗开始的时间目前指南推荐妊娠24-28周，我们在临床上首先依据肝功能及HBV DNA检测结果分成两大类，第一类，若肝功能正常，HBV DNA 6次方以上，提示孕妇处于免疫耐受期，我们尽可能会选择26周后开始用药，主要有两个原因，第一，胎儿的系统超声常在24周左右，最好待超声畸形排查后给予抗病毒药物治疗，减少药物干预后引起不必要纷扰；第二，孕晚期尤其是26周以后，胎盘的通透性才明显增加，26周前病毒通过胎盘到达胎儿的几率较小，因此权衡利弊选择这个时期开始用药。当然如果从阻断效果看，用药越早病毒的拷贝量降低越不容易传染，但用药时间越长费用贵且更易耐药。第二类，若肝功能异常，转氨酶高于2倍正常值上限，提示处于免疫清除期，则抗病毒治疗的时间不受上述孕周限制，整个孕期均可以进行干预，但孕早期用药存在致畸风险，所以应与患者充分沟通，原则上免疫清除期抗病毒治疗是无争议的。若患者不做治疗，有可能会导致肝炎加重甚至妊娠无法继续。

其实，在临床中，经常会碰到孕周很晚（37周后）才来就诊的高拷贝量的孕妇，我们的观念是“Never too late”，只要孕妇愿意，都可以尝试抗病毒治疗。

3中国妇产科在线：

许多孕妇担心阴道分娩会增加乙肝传播风险，想请您谈谈HBsAg 阳性孕妇应选择何种分娩方式？

>>>李俊男教授：在分娩方式的选择上，剖宫产不会降低乙肝传播风险，阴道分娩也不会增加乙肝传播风险。因此乙肝孕妇的分娩方式顺其自然的选择就好。阴道分娩过程中，采胎儿头皮血做血气分析等有创操作有可能增加母婴传播的风险，但会阴侧切并不会增加传播风险。

4中国妇产科在线：

母亲为HBsAg 阳性的新生儿应该怎样进行免疫？可以母乳喂养吗？母亲在与孩子相处时应该注意什么？

>>>李俊男教授：新生儿标准乙肝免疫预防：对于HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早（最好在出生后12小时）注射乙肝免疫球蛋白，剂量≥100IU，同时在不同部位接种10微克重组酵母乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。接种部位新生儿为臀前部外侧肌肉或上臂三角肌。乙肝疫苗和第一针乙肝免疫球蛋白目前我国均为免费接种，国家在政策上做了很多的努力和支持。新生儿在出生12小时内注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗后，无论是大三阳还是小三阳的母亲都可以进行母乳喂养。尽管如此，但临床上推广母乳喂养时，我们也要讲究策略和方法，譬如，当我们遇到因担心乙肝传染给孩子而不想母乳喂养的母亲时，我们就建议她查一下乳汁，如果乳汁阴性，肯定可以母乳喂养，树立了母亲坚持母乳喂养的信心和勇气。虽说乳汁检测意义不大，但对于这部分人群来说乳汁检查阴性的结果，会使他们依从性更好。但当出现乳头皲裂时，建议暂停哺乳，乳头恢复好后可以继续喂养。

尽管乙肝母婴传播主要是宫内和产时的垂直传播，但产后的水平传播也不容忽视。注意喂奶时母亲把手洗干净，尽量不要与孩子过度亲密接触。孩子与家人一起餐饮时，建议乙肝妈妈与其他人分餐，这样对孩子更加安全。

尽管十年前庄辉院士曾呼吁停止孕晚期给予乙肝孕妇肌注乙肝免疫球蛋白的做法，但目前仍有为数不少的孕妇和医务人员还念念不忘此种治疗，看来，我们实现乙肝母婴“0”传播依然任重而道远，但好在我们仍然一直在路上继续前行。