随着小肾癌检出率的增加以及泌尿外科医生对肾脏热缺血损伤认识的提升，肾肿瘤保留肾单位手术越来越受到业界的关注。腹腔镜下肾段动脉阻断肾部分切除术可以有效地避免正常肾单位的热缺血再灌注损伤。南京医科大学第一附属医院泌尿外科的殷长军、邵鹏飞、秦超三位专家重点阐述了该技术的各项注意事项和技术要点。
在过去的数十年里，对于肾部分切除术的观点一直在持续更新。肾部分切除已经成为Tla期及部分Tlb期肾肿瘤的有效治疗方法，较之根治性切除，保肾 手术对于小肾癌患者在远期慢性肾功能不全和心脑血管事件发生率方面有明显优势。近年来，腹腔镜肾部分切除术(laparoscopic partial nephrectomy，LPN)和机器人辅助肾部分切除术(robotic assistant partial nephrectomy，RAPN)正在逐步取代开放手术。如何最大程度地减少肾脏热缺血再灌注损伤是肾部分切除术的热点和难点。减少热缺血损伤的手段主 要包括缩短热缺血时间和减小热缺血范围。对于前者，最近的观点认为热缺血时间应控制在20min内，这对腹腔镜或机器人辅助腔镜下手术具有较高的技术挑 战。而对于后者，可以应用我们提出的区域性缺血技术。区域性缺血技术的核心在于选择性阻断供应肿瘤的分支动脉并加以阻断达到肿瘤区域的缺血，避免整个肾脏 的缺血状态，从而完成肿瘤的切除和肾实质的修补。肾脏的区域性缺血状态下，手术创面的出血可有效控制，由于大部分肾实质血供不受到影响，术者无阻断时间的 顾虑，可以使创面止血和肾实质缝合完成得更加精细化，减少术后出血和尿漏等并发症的发生率。我们近年来所倡导的腹腔镜下分支肾动脉阻断技术，能够将组织缺 血较精确地局限在肿瘤区域，在保证术野清晰和完整切除肿瘤的基础上，最大程度地保留有功能的肾单位，是一项技术上的新突破。
腹腔镜下分支肾动脉阻断技术术前评估
所有人选的患者术前都常规接受了双源CT血管造影术(dual-source computed tomography angiography，DSCTA)，并进行了三维肾动脉重建。术前系统地分析评估肿瘤的放射学特点，包括肿瘤大小、位置(上极或下极，腹侧、背侧或骑 跨)、生长类型(外生性，中生性或内生性)、肾动脉分支与肿瘤的解剖学关系等，以及骑跨生长的肾肿瘤跨越腹侧和背侧的肿瘤。根据这些信息，我们就能较准确 地找出供应肿瘤的肾段动脉。根据靶血管位置的不同，我们又将肾段动脉分为肾门外型、肾门内型以及混合型。我们选择阻断的靶向肾段动脉在进入肾实质前必须没 有进一步的分支。
分支阻断的肾部分切除术是采用经腹膜后径路的腹腔镜技术。患者予以全麻、健侧卧位、腰桥抬高。于腋中线髂嵴上做2.0 厘米切口，手指分离进入腹膜后，置人气囊充气约800 ml。手指引导下在腋后线第12肋下置入12 毫米套管1个，腋前线上下各置入5毫米套管1个，髂嵴上切口置入10 毫米套管及30°镜头。气腹压力15 毫米Hg。对于腹侧的肿瘤或者拟从肾门前阻断肾段动脉，为了便于手术操作，我们可以将所有的套管向前正中线移动2～3 厘米。
进入后腹腔后，沿腰大肌表面推开肾周筋膜，分离脂肪囊，沿肾包膜外游离肾脏表面，充分游离肿瘤，并不常规分离肾动脉主干。对于肾门内型肾段动脉，可从 肾门前或肾门后紧贴着肾实质剥离。有时，肾肿瘤可能被一支或多支分支肾动脉供应。当充分剥离出DSCTA提示的靶分支肾动脉后，用动脉阻断钳将其阻断。用 组织剪沿着肿瘤周围切缘1～2 毫米的范围剪除肿瘤。最后，以连续缝合方法将肾实质创面缝合严密。
腔镜下分支肾动脉阻断技术的手术效果
我们回顾分析了2009---2011年在本院接受该术式的125例患单侧肾肿瘤的患者，平均随访时间18个月。其中成功剥离并阻断了所有患者的靶分 支肾动脉，术中均未转为肾动脉主干阻断，DSCTA提示的供应肿瘤的分支动脉与术中实际吻合率达到93.6％。平均手术时间为87 min，术中中位估计出血量(estimated blood loss，EBL)为200 ml，9例患者接受了输血。18个月随访期间，没有发现1例肾功能不全、动静脉瘘或肿瘤复发，预示该术式能够使肾癌患者获得较长期的良好预后。此外，肿瘤 大小、位置以及生长类型均可能影响阻断分支肾动脉的数目。比如对于侧生性和内生性的肿瘤，我们有时需要阻断不止一根分支。肾动脉。而被阻断的分支肾动脉数 目与术后肾功能受损程度呈现正相关。总体来说，与传统的肾动脉主干阻断技术相比，分支肾动脉阻断技术对于肾功能的保护和术后恢复，有显著的优势。
肾段动脉分离、阻断技术要点
肾段动脉阻断技术致力于减轻热缺血损伤，有几个方面的手术要点值得一提。
首先，准确把握肾脏血管系统的解剖特点，选择合适的寻找靶血管径路，对于腹腔镜下分支肾动脉阻断技术至关重要。我们在DSCTA的基础上建立三维肾动 脉重建模型。根据该模型，我们在术前确定了阻断靶血管的数目、阻断的部位以及寻找靶血管的径路。肿瘤的切除以及创面的缝合都在局部肾实质缺血的情形下完 成。我们评估不同外科径路的预后情况与肾动脉重建模型指示性的关系。结果表明，根据三维肾动脉重建模型选择的不同外科手术径路将直接影响到手术时间、术中 出血以及术后并发症的发生率。其次，我们将4个腹腔镜套管分布在肿瘤体表投影的周边，通过改良的腹膜后径路来寻找剥离靶血管，这样就能保证获得满意的解剖 暴露。我们的成功实践表明了无论从肾门前还是肾门后剥离动脉都是可行的。第三，在完整切除肾肿瘤的基础上，我们常规的切缘范围距肿瘤1～2 毫米，尽可能地保留贴近肿瘤假包膜的小叶间血管，以最大限度地保存正常肾组织的血流供应。
分支动脉解剖要点：肾动脉主干一般不需要常规分离，根据3D血管模型的引导，直接在肾门附近游离分支动脉，分离过程中贴近肾实质，切开血管鞘，避免采 用电凝钩、超声刀等带有热能的器械分离肾段动脉，建议采用剪刀直接分离肾段动脉。分离过程中，如无法确定分离的肾段动脉是否为目标动脉，可进一步分离周围 肾段动脉或静脉分支，通过辨认和周围血管的空间位置关系对比三维模型，最终确认分离的目标动脉。分离过程中避免过度牵拉肾段动脉避免血管痉挛，小静脉出血 可采用钛夹闭合止血，如遇到阻挡在肾段动脉前方影响游离的静脉分支，也可先行离断再予分离目标血管。我们的研究表明，精确定位、肾门内有限分离的方法是安 全有效的，是游离目标肾段动脉的可靠方法。
我们的腹腔镜下分支肾动脉阻断肾部分切除术在减少正常肾组织热缺血损伤的尝试和技术创新方面，获得了国际同行的关注和热议。在获得共识的基础 上，GILL等研究证实分支动脉阻断的技术对于患者则是安全可行的。但GILL等也提出一些不同的意见，比如对术后肾功能的评估没有和患侧残余的肾实质体 积联系起来，对于精确的靶分支肾动脉的确定仅凭DSCTA以及术中肉眼观察来判断，缺乏客观的依据，可能会造成血管漏扎或多扎等情形。这些方面还值得进一 步讨论。
我们认为，理想的保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS)有几个要素：阴性手术切缘；最小程度热缺血损伤；减少手术并发症。相信随着手术技术和硬件条件的进一步提高，NSS将越来越受重 视和普及。对于NSS，最大限度保留正常肾实质的体积以及最大限度减小热缺血损伤，避免急慢性肾功能不全始终是泌尿外科医师不懈的努力方向。
