患者女，27岁，以停经近8月余、活动后呼吸困难1月、加重2d为主诉入院。入院查体：血压130/86mmHg，心率88次/min。患者无既往高血压病史，无妊高症。2009年局麻下行剖宫产分娩一男婴。诊断：孕4，产1，妊娠33+6，单胎，头位，先兆子宫破裂，一次剖宫产术后，主动脉夹层动脉瘤，急性心功能不全，肺动脉高压，先天性脊柱侧弯。拟全麻下行剖宫产术。
患者入室后无法平卧，取头高脚低斜坡卧位，面罩吸氧。血压185/115mmHg，心率115次/min、血氧饱和度SpO?98％。清醒局麻下行左侧桡动脉穿刺有创血压监测并测量动脉血气：pH 7.46，二氧化碳分压PaCO?28 mmHg，氧分压PaO?113 mmHg。备抢救药物。全麻诱导：静注异丙酚150mg，顺式阿曲库铵5mg，人工面罩通气，待患者意识消失后手术开始，置入3号喉罩。麻醉维持：吸入七氟醚0.7％。手术开始3min后娩出一活女婴，婴儿Apgar评分>8分，同时将3号喉罩改为7号气管导管。胎儿娩出约20s后产妇直接动脉压迅速下降，最低降至65/30mmHg左右，SpO?可降至80％左右， ETCO?迅速降低。立即给予去氧肾上腺素0.05mg，并追加2次，共0.15 mg，未见好转。给予麻黄素20mg，测量血气pH7.38，PaCO?35mmHg，PaO?68mmHg，钾离子3.6mmol/L。30s后血压有所好转，血压维持在90/60mmHg左右，SpO?95％。行中心静脉穿刺置管，测得中心静脉压11cmH?O，考虑患者右心功能尚可。手术结束给予顺式阿曲库铵2mg，舒芬太尼5μg，血压86/50mmHg，再次给予麻黄素10mg，使其血压维持在103/65mmHg，心率110次/min。
带管转送ICU。手术30min，术中失血150mL，子宫未破裂，给予胶体300mL，晶体700mL，尿量少。送ICU途中给予吸氧，心电监护，备抢救药物，途中曾有血压下降，最低至65/30mmHg，心率升至130次/min左右，SpO?降至78％，立即给予麻黄素10mg2次，血压维持在100/60mmHg，心率110次/min，SpO?94％。
患者入ICU后给予镇静，同步间歇指令通气模式，呼气末正压4mmHg，未应用血管活性药物，血压维持在90/60mmHg左右，心率80次/min。CT检查诊断为胸段主动脉夹层DeBakeyⅠ型，破口起源于升主动脉根部，延伸至胸主动脉全程。双侧胸腔积液，心包积液，脊柱侧弯畸形（胸腰段）。在ICU治疗5d后生命体征平稳，带管转院行进一步治疗。术后随访，患者行主动脉夹层手术治疗近1个月后，母婴情况均较好。
讨论
该产妇在胎儿娩出后循环极不稳定，考虑为以下几点原因：
（1）孕32周~孕34周为孕妇循环血量的高峰，患者为孕33周，正是心脏负担最重时期，在胎儿娩出后子宫收缩时，大量血液返回心脏，同时下腔静脉压迫解除，使回心血量突然增多，加重心脏负担，对于本例原本就有心功能不全的患者使心衰更为严重，导致循环衰竭。有资料显示脑钠肽<100pg/mL为排除急性心衰的切点。入 ICU测脑钠肽为2606.6pg/mL，且患者术后CT显示有双侧胸腔积液。
（2）术后CT可见，腹主动脉增宽迂曲，胎儿娩出后，减轻对其压迫，使大量血液进入下肢及腹腔脏器，导致血压下降。剖宫产患者出现急性左心衰可考虑给予强心及收缩血管药物，单纯应用升压药很可能使血压骤然升高，造成主动脉夹层破裂。故近年来有学者提出，对于急性容量过多导致的循环衰竭在给予收缩血管药物保证外周灌注的同时，可给予舒张静脉血管药物，降低前负荷，减少心肌耗氧量，更有利于维持心肌供氧/需氧平衡，可应用多巴胺联合硝酸甘油静脉泵注，既可以强心收缩血管，又可以降低前负荷，且对于此类患者不应使血压骤然升高，如有条件可应用经食管超声心动图进行监测。妊娠合并主动脉夹层的患者，如不进行夹层修补，麻醉方式多采用腰硬联合阻滞或单纯硬膜外阻滞，但本例患者合并严重脊柱侧弯，故不做以上考虑。且该患者合并先兆子宫破裂，又为二次剖宫产，盆腔可能存在粘连，应避免因疼痛使血压过高造成主动脉夹层破裂，故不建议局麻。对于剖宫产全麻诱导药物的选择，我们采用顺式阿曲库铵联合异丙酚，考虑到以下3点：
药物选择分析
1. 琥珀胆碱导致的肌震颤及母体血压升高是主动脉夹层破裂的危险因素；
2. 先天性脊柱侧弯患者是恶性高热的易感者
3. 顺式阿曲库铵为1243500，2013年肌肉松弛药合理应用的专家共识指出，肌肉松弛药的相对分子质量大于600000即不易透过胎盘屏障，对胎儿影响小。因本例患者合并先兆子宫破裂急需立即终止妊娠，在给予肌松药后未达到插管条件即开始手术，故先置入3号喉罩建立人工气道进行麻醉维持，待插管条件适宜后更换气管导管。但由于产妇胃排空差，且剖宫产胎儿娩出时需按压宫底，即使预先置入胃管也可能造成反流误吸，因而快速诱导插管十分必要，对于肌松药物的选择罗库溴铵更为理想。罗库溴铵是一种中时效、不良反应较少、胎盘转运率极低、起效最快的甾体类非去极化肌松药，有文献报道罗库溴铵可能是替代琥珀胆碱用于全麻剖宫产麻醉插管较理想的肌松药。麻醉维持应采用较少影响血流动力学，代谢快易于控制的药物，七氟醚较之静脉麻醉药物对心血管的抑制作用小，可控性好。
