急性肺栓塞是我国常见的心血管系统疾病，有发病率高、病死率高、漏诊、误诊率高的“三高”特点。临床涉及内科、外科、妇产科、肿瘤科等多学科，医疗纠纷多。目前已得到各科临床医师的高度重视。
1、 常见肺栓塞误诊原因分析及误诊疾病
肺栓塞的临床表现缺乏特异性，临床表现普广，可从无任何症状到轻微的呼吸困难或持续的低血压、休克甚至猝死。多数急性肺栓塞主要表现为不明原因的呼吸困难、胸痛、胸闷、心悸、咯血、烦躁不安、惊恐、咳嗽、低热、头晕和晕厥等症状。上述常见症状可单独出现或共同表现。有时晕厥可能是APTE的唯一或首发症状。临床体征也取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病，从无明显阳性体征到表现为呼吸频率增加、心率加快、血压下降、颈静脉充盈，肺动脉瓣区可出现第2心音亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音，肺部听诊湿??艏跋??簦?厍换?貉粜缘鹊取Ｏ轮?猜黾觳榉⑾忠徊啻笸然蛐⊥戎芫督隙圆嘣黾映??cm，或下肢静脉曲张，应高度怀疑肺栓塞。但半数以上患者下肢物理检查表现正常。急性肺栓塞的实验室检查也缺乏特异性，可有白细胞增高，心肌损伤标记物肌钙蛋白阳性，脑钠肽（或N末端脑钠肽前体）增高，血浆D-二聚体增高。动脉血气分析可有低氧血症、低碳酸血症，约20％确诊为急性肺栓塞的患者血气分析结果正常。值得注意的是，上述检测指标均不具有特异性，也是临床造成误诊的重要原因。急性肺栓塞的心电图表现多样，对诊断缺乏特异性和敏感性，常表现为 胸前导联T波倒置，SI 加深或SⅠQⅢTⅢ、电轴右偏，完全性或不完全性RBBB，顺钟向转位，肺型P波及心律失常（窦速、室上性心动过速、房扑、房颤等）等，极少数心电图变化胸前导联ST段抬高或压低，酷似冠心病的心电图表现。肺栓塞心电图常常是一把 “双刃剑”，用得恰当有助于诊断，使用不当可造成误诊和漏诊，急性肺栓塞心电图改变常呈一过性或时序性，需反复作图，动态观察、比较。
虽然急性肺栓塞临床表现和常规辅助检查均缺乏特异性，但临床上造成误诊和漏诊的原因主要是因为诊断意识缺乏，习惯性的根据临床表现和常规辅助检查结果，直接做出相应诊断，根本没想到急性肺栓塞诊断可能或临床可能同时合并肺栓塞。比如患者表现为胸闷、胸痛，且伴有心电图胸前导联T波倒置、ST-T改变或肌钙蛋白增高，极易误诊为冠心病、心肌缺血、心肌梗死。依据临床表现呼吸困难，肺部罗音及脑钠肽（或N末端脑钠肽前体）增高诊断心力衰竭。以咳嗽、发热、胸水、肺部阴影、咯血为主要表现者，容易误诊为胸膜炎、肺部感染、支气管扩张和慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病。甚至急性肺栓塞临床同时表现有胸痛、呼吸困难、咳嗽、低热、头晕和晕厥等相应症状，结合实验室和心电图等阳性指标，同时做出冠心病、急性冠脉综合症、心功能不全、心律失常、呼吸道感染几个诊断，实为急性肺栓塞一个疾病的临床情况。
2、 重视急性肺栓塞诊断与处理策略
我国急性肺栓塞诊疗指南推荐对怀疑急性肺栓塞的患者采取“三步走”策略，首先进行临床可能性评估，再进行初始危险分层，然后逐级选择检查手段以明确诊断。 诊断流程和处理策略应根据患者临床表现的严重程度即血流动力学是否稳定制定。 床旁超声检查可在床边快速执行，并可作为体格检查的补充，被视为一种把解剖学形态、器官功能状况和病理生理融汇到一起的重要的诊断性检查。临床医师应高度重视床旁超声检查，尤其对于血流动力学不稳定的转送不安全或不能行走的危重患者，有肾功能衰竭或对造对影剂过敏的患者和临床疑诊肺栓塞的孕妇。国外既往已有许多研究来评估肺部超声，心脏超声和静脉超声诊断PE的准确性。肺部超声发现胸膜下肺梗死，其敏感性70％ -98％，特异性50％ - 99％。心脏超声发现右室扩大，其敏感性31％ -72％，特异性87％-98％。Nazerian P等进行的随机对照研究了目标导向多器官超声对肺栓塞诊断的准确性，探讨了目标导向多器官超声（联合肺，心脏和下肢静脉超声检查）在肺栓塞诊断上的作用。对于PE诊断，目标导向多器官超声检查的敏感性为90％，特异性为86.2％，明显优于单独行肺部超声，心脏超声和下肢静脉超声。根据我国最新急性肺栓塞诊断和治疗指南，如果床旁超声心动图检查有明确的右室负荷过重的征象，应溶栓治疗。对于病情不稳定不能行 CT 肺动脉造影者，超声心动图证实右心室功能障碍足以立即启动再灌注治疗，无需进一步检查，如果发现右心血栓则更强化肺栓塞诊断。
临床上通过仔细询问病史和危险因素，细致的体格检查，结合实验室和辅助检查结果进行分析鉴别，一旦对急性肺栓塞拟诊诊断，进一步行肺动脉CT造影、核素肺灌注显像或肺动脉造影确诊诊断并不难。 随着临床医师诊断意识的提高和诊断技术的发展，多学科联合，提高对肺栓塞的警惕，早期的诊断治疗是降低死亡率的关键。
