《中国多发性骨髓瘤诊治指南(2015年修订)》(后文称为新版指南)与过去两版相比，它在诊断部分有了较大篇幅的修订。在传统诊断标准基础上加入了新的生物学标记，使得一部分高危冒烟型骨髓瘤(smoldering multiple myeloma, SMM)患者得以提前干预，以期整体提高多发性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)患者的疗效和生存期。在预后分期方面，建议有条件的单位可以采用最新推出的修改的国际分期体系(revised－ISS，R－ISS)，以期对患者进行更好的预后分层。因此，新版指南既紧跟国际学科前沿，又立足于我国实际，在诊断和预后分期上既全面具体，又简明清晰。具体体现在以下3个方面。
一、诊断标准的更新
对于症状性MM，传统的诊断标准除了要求满足M蛋白及浆细胞量化的界定外，还需要有临床相关器官损伤，即CRAB症状表现[包括血钙增高(calcium elevation)、肾功能损害(renal insufficiency)、贫血(anemia)和骨质病变(bone disease)]。然而经过数年的研究，美国梅奥医学中心的骨髓瘤研究组、希腊骨髓瘤协作组等多个国际大研究中心发现，约5%～15%的SMM患者出现骨髓单克隆浆细胞比例≥60%(Sixty percent)、受累/非受累血清游离轻链(Light chain)比值≥100，或MRI检查出现>1处局灶性骨质破坏，按首字母缩写为"SLiM"。这些患者虽然无CRAB临床症状，但绝大多数患者两年内均进展到症状性MM。因此，2014年国际骨髓瘤工作组(International Myeloma Working Group，IMWG)在原有的CRAB临床表现基础上加入了以上3个生物学标记，即SLiM，从而组成了新的SLiM CRAB诊断标准。尽管我国仍缺乏大样本高危SMM的数据，但为了与国际接轨，紧跟学科发展前沿，在认识MM疾病本质的同时也高度重视其内在的生物学特征，因此新版指南加入了SLiM CRAB的诊断标准，做到了对传统概念的更新和深入，也为更好地开展精准治疗打下了基础。
一直以来以CRAB症状的出现作为MM治疗的开始，新版指南更新为SLiM CRAB作为MM治疗的开始，毫无疑问推动了MM治疗观念的转变。之所以更新，也是遵循循证医学依据。2013年的一项对119例SMM患者接受来那度胺联合低剂量地塞米松(Rd)方案的研究结果明确显示，高危SMM患者接受治疗，无论疾病无进展生存期还是总体生存期均明显长于观察组。随后，各种指南弱化了CRAB症状作为治疗开始的概念。需要临床干预的生物学标记已经明晰，但使用何种方案较为适合，在新版指南治疗篇中也有相应调整和体现。对于中国MM患者，仍缺乏相关大宗数据前瞻性分析，因此积极开展相关临床研究也是在指南更新的同时需要思考的问题。此外，除了高危SMM，对于高危染色体异常的SMM患者，比如17p－，t(4；14)等，是否也是临床开始治疗的提示？这些仍需多中心、大样本的临床研究进一步证实。
二、预后分期系统的更新
2005年IMWG推荐使用ISS分期系统，至今已经10年。然而，在新药的时代，ISS分期系统是否仍能很好地预测生存？是否有必要整合当前已经明确的新预后标记，包括基于荧光原位杂交(FISH)技术检测的染色体异常核型、乳酸脱氢酶(LDH)？可以说在过去的10年，骨髓瘤领域的研究者一直在试图整合不同的预后参数，期望制定新的更具权威性的分期系统。最终，IMWG于2015年8月发布了R－ISS分期系统，总结了2005—2012年的全球11个多中心临床研究，共计4 445例初诊MM患者的临床数据，整合具有明确预后指导价值的传统ISS分期、LDH和FISH因素，分别以总生存(OS)作为第1临床研究终点，无进展生存(PFS)作为第2临床研究终点。随访5年(中位随访期46个月)，R－ISS分期Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ期的患者总体OS率分别为82%、62%和40%，PFS率分别为55%、36%和24%，并且无论是在单因素还是多因素风险评估中，R－ISS较传统ISS临床预测性更佳，风险指数更高。在进一步的亚组分析中，无论对于接受移植或未移植、年轻或老年患者，及接受新药蛋白酶体抑制剂或免疫调节剂方案的患者，R－ISS分期系统均能很好地预测预后，更具临床预测性及治疗指导性。因此，在新版指南中也体现了此部分新的预后分期系统内容，但鉴于我国FISH检测平台尚未全面建立，在保留传统ISS分期体系基础上，对于有条件的单位建议采用R－ISS分期系统。
三、其他相关内容的更新
在我国2013年版MM指南中，将血清肌酐浓度高于177 μmol/L(相当于超出血清肌酐正常上限40%)定义为骨髓瘤引起的肾功能异常。然而，血清肌酐浓度在评估肾脏功能状态中并不能体现不同年龄、性别和种族患者的差异，因此用血清肌酐来界定MM肾脏损害并不十分合适，因此越来越多的研究已经使用肌酐清除率(估算的肾小球滤过率)估算肾功能。因此，在新版指南诊断标准的肾功能评估部分，新加入了肌酐清除率来估算肾小球滤过率，以更好地评估肾功能，将肌酐清除率<40 ml/min(相当于低于正常肾小球滤过率下限40%)作为肾功能异常的界值。此外，在新版指南中也体现了提倡新技术的融入，比如CD138分选后的FISH检测技术、全身低密度MRI成像技术等。这些技术也是随着诊断标准和分期系统的更新而提倡开展的，旨在提高我国MM整体诊疗水平，与国际真正接轨。
总之，指南的制定使得对MM的诊治更加规范和科学，而每一版指南的更新使得对MM的诊治更加专业和缜密。新版指南立足国内实际情况，着眼国际前沿，与时俱进，不断创新，在概念上扩展和延伸，推动治疗观念的转变和更新。
