胸痛是常见的患者急诊就诊原因之一，病因复杂，病情严重程度相差很大，如延误病情，如AMI、主动脉夹层等可造成病人的死亡。急性胸痛的病因分心源性和非心源性两大类，其中心源性胸痛有很强的时间依赖性，漏诊或误诊可能致命或严重影响病人预后，后者涉及很多引起胸痛的病因。本人就在临床上常见高危急性胸痛的快速分类与急救处理程序做一综述。
1 急性冠脉综合征与急救
急性冠脉综合征：模糊不清的压榨样胸痛放射至颈、臂、下颚，恶心、出汗、呼吸困难，ECG、心肌标志物检查。急性胸痛中有15-25％的患者被确诊为急性冠脉综合征（ACS），ACS包括不稳定型心绞痛（UAP）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是临床常见的心脏急症，也是造成急性死亡的重要原因。对急性胸痛患者，诊断的难点在于如何鉴别急性冠状动脉综合征与其他病因所致的胸痛。应尽快了解病史、查体、并完成心电图及心肌损伤标志物检测，综合判断胸痛患者是否存在危及生命的疾病，以快速决定是否需纳入快速通道。对于低危的胸痛患者，可观察6 小时，若无反复胸痛发作，可行负荷试验评价，试验结果阴性可安全出院。
1.1 ST段抬高型心肌梗死与急救
ST段抬高型心肌梗死通常是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块病变的基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全阻塞。此类患者中90％为斑块破裂诱发闭塞血栓所致，紧急血运重建是最有效的治疗，对于高危患者收益更大，具有任何一项这可被确定为高危患者：年龄＞70岁；前壁心肌梗死；多部位心肌梗死（指两个部位以上）；伴有血流流动学不稳定如低血压，窦性心动过速＞100次/分，严重心律失常，快速心房颤动，肺水肿或心源性休克等；左、右束支传导阻滞源于AMI;既往有心肌梗死病史；合并糖尿病和未控制的高血压。
处理：ST段抬高型心肌梗死发病3小时以内，溶栓与急诊PCI疗效相近且均可显著减少心肌坏死面积，6小时后溶栓治疗效果显著劣于急诊PCI，发病12小时后一般不主张溶栓治疗，但若症状持续存在则可行急诊PCI。对休克患者在STEMI发病36 h内， 休克发生18 h内进行PCI也可受益。但如发病已超过12 h，无心肌缺血证据则不应在急性期进行PCI。2012年ESC指南建议：与患者首次医疗接触后立即启动诊断与治疗程序；在10分钟内尽快完成12导联心电图；对所有拟诊STEMI的患者启动心电图监测；对于有进行性心肌缺血体征和症状的患者，即使心电图表现不典型，也应当积极处理。因此STEMI的治疗原则是尽早、充分和持续开通梗死相关血管（IRA），恢复冠脉血流和心肌的再灌注，挽救濒死的心肌。
1.2 非ST段抬高型AMI与急救
目前认为，非ST段抬高型AMI最主要的原因是易损斑块破裂或糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。与ST段抬高型AMI相比，梗死相关血管完全闭塞的发生率较低（20％～30％），临床主要根据患者症状、体征、心电图以及血液流变学指标进行危险分组，低危组：无合并症、血液流变学稳定、不伴有反复缺血发作的患者；中危险组：伴有持续胸痛或反复心绞痛发作的患者：不伴有心电图改变或ST段压低≤1mm; ST段压低＞1mm;高危险组：并发心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等。
处理：低危患者症状发作时无明显的心电图改变，也无肌钙蛋白或其它心肌损伤的血清标志物水平升高。这些患者近期发生严重冠脉事件的风险较低，可以选择保守性治疗策略。应密切观察患者是否有胸痛再发，是否有缺血的体征，反复做心电图，监测ST段的变化，进行系列的心肌标志物的检测（CK-MB，肌钙蛋白）。对于危险分组介于高危和低危之间的中等危险性患者，指南建议收入院观察，并连续监测心电图和心肌损伤的血清标记物的改变，动态进行危险评估，如发现患者具有了高危患者的临床表现，则应选择早期介入治疗和强化抗血小板治疗。如患者病情趋于稳定，则可在必要时进行负荷试验，决定是否需要接受冠脉造影和血运重建治疗。
2 主动脉夹层与急救
主动脉夹层分离是较少见的具有潜在灾难性的疾病。主动脉中层退行变是最常见病因。发病急骤，病情进展迅速，急性期病死率高。未经治疗的主动脉夹层患者，约20％以上发病第l天死亡，50％以上1周内死亡，约70％2周内死亡，约90％1年内死亡。该病为心血管疾病中最致命的急症之一，由于临床表现复杂多变，因此，及时明确诊断并选择最适合的治疗，对抢救患者尤为重要。
对长期高血压、血压控制不理想、动脉粥样硬化、外伤、妊娠、长期跨膝工作者要提高警惕。发病急剧，在心前区或胸骨后突然出现剧烈烧灼样或撕裂样痛，可放射至头、颈、上肢、腰、背、中下腹甚至下肢，持续数小时至数天，硝酸甘油片不缓解，疼痛时常伴有大汗、恶心、呕吐等怀疑主动脉夹层时应测双上肢血压、脉搏。此类患者多表现为两侧肢体血压明显的差异，多数血压低的患者伴有皮肤湿冷的表现。同时要注意颈部有无异常血管搏动。主动脉弓的夹层可以在胸骨上窝出现异常的搏动。怀疑主动脉夹层可做心脏及胸主动脉和腹主动脉彩超，X线见主动脉阴影增宽，主动脉增强螺旋CT检查可明确诊断。
处理：尽快阻止夹层血肿的进行性解离，采用药物有效降低左室收缩力和收缩压是关键。大多数Stanford A型(包括DeBakey法I型、Ⅱ型)应该采用外科手术治疗，尽快终止夹层血肿的进行性解离过程，防止重要生命器官(心、脑、肾和肺)致命性并发症；而stanfbrd B型(DeBakey法Ⅲ型)可行内科保守治疗，部分患者可采用介入治疗，可降低病死率和病残率。
3 肺栓塞与急救 以往认为,急性肺栓塞是一种少见病，但近年来的资料显示,该病不仅发病率高，病死率也很高，是一种严重威胁公众健康的疾病。肺栓塞除急性期病死率高外,如治疗不彻底,血栓逐渐机化,则会造成慢性肺动脉高压,影响右心功能,使患者的生活质量下降。因此,快速而准确诊断,及时合理治疗急性肺栓塞,对降低该病的病死率和提高患者的生活质量具有重要的意义。急性肺栓塞的药物治疗策略主要为抗凝和溶栓,只有少数急危而又不适合药物治疗的患者,可采用介入或手术治疗。
急性肺栓塞的临床表现差别很大,轻者可以无症状,最严重者则可以表现为猝死,只要是疑诊该病,就可以进行抗凝治疗,但溶栓治疗则有所不同。原则上讲,溶栓治疗可以迅速溶解部分或全部血栓,恢复肺组织再灌注,减小肺动脉阻力,降低肺动脉压,改善右心室功能,从而消除对左心室舒张的影响,改善临床症状。但是众多临床试验的结果显示,只有对高危肺栓塞进行溶栓治疗,才可以降低病死率和复发率。对心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌，溶栓治疗是一线治疗。高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。对非高危（中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。
溶栓的时间一般为症状发生14d以内，溶栓治疗越早疗效越好。但是因为肺栓塞常常呈反复发作，不断有新的血栓栓子形成，因此,对溶栓的时间窗应适当放宽，不作严格规定,症状发生时间超过2周，溶栓治疗也有一定效果。年龄不是溶栓的绝对禁忌证，高龄患者溶栓治疗同样有效，但是严重出血的危险性增加。
4 胸痛急救流程
5 小结
对急性胸痛病人的处理应注意这样两个原则：一、要快速排除最危险、最紧急的疾病，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等；二、对不能明确诊断的病人应常规留院观察病情演变，严防发生离院后猝死这类严重心脏事件。
