江苏省人民医院、江苏省妇幼保健院
孙丽洲教授
深静脉血栓形成（DVT）是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，血栓脱落可能会引起肺动脉栓塞（PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（VTE），DVT常可导致PE和血栓后综合征。其病因与静脉壁损伤、血液流速缓慢及血液高凝状态密切相关，主要表现为单侧腿部疼痛、胸痛、晕厥、低热等。识别危险因素，预防血栓发生，尽早诊断，正确处理对临床医生来说十分重要。
流行病学方面，若深静脉血栓无法得到及时的诊断与治疗，约15%-24%的患者会形成肺栓塞，妊娠期肺栓塞的致命性达15%。妊娠期妇女产前VTE的风险是同龄非妊娠妇女的4-5倍，妊娠期是妇女的一个特殊时期，妊娠期的妇女也属于特殊人群，对于这一类疾病，应引起临床医生的高度重视。但是现代临床对于深静脉血栓形成与肺栓塞的主观临床评估并不可靠，因此常需要客观的诊断标准来辅助进行防治。
2015年4月英国皇家妇产科医师学院对深静脉血栓在妊娠期及产褥期的风险及防治两方面出台了非常详细的指南。其在妊娠期及产前风险评估中特别强调，所有早期妊娠与妊娠前的女性均应进行静脉血栓栓塞的危险因素的记录和评估；曾被确诊为该病的患者应进行重复、多次的评估；再次分娩或产后的患者应立即重新进行风险评估。若具有4项危险因素者，整个产前期均应进行预防性的低分子肝素的应用；若具有3项危险因素，应考虑从妊娠第28周开始进行防治；若具有2项危险因素，应考虑至少在产后10天内预防性的使用低分子肝素。
对于妊娠剧吐、子痫、卵巢过度刺激综合征等患者，若无特殊禁忌症者均应提供低分子肝素预防血栓治疗。对于既往有血栓栓塞史的患者，提供孕前咨询非常重要，妊娠期应制定一个预防血栓栓塞的前瞻性管理计划，对既往有血栓栓塞史的妇女，在整个妊娠期均应采用低分子肝素预防血栓形成。对无法提供详细病史，但曾经进行过六周以上抗凝治疗的患者，便可以假定该妇女既往有血栓栓塞。血栓形成后需长期使用低分子肝素（至少12周），深静脉血栓形成后应考虑给予等级弹力袜来减轻疼痛与肿胀，但是该法的作用机制尚不明确。对于获得性血栓形成倾向，如抗磷脂综合征的血栓栓塞妇女，应提供高剂量的低分子肝素预防血栓形成，产前和产后6周或直至分娩后，恢复口服抗凝治疗。应有多学科专家协同管理，包括产科、血液、风湿病专家。
对于具有临床症状的患者应立刻进行客观检查，若无特殊禁忌症应给予低分子肝素或阿司匹林治疗。对妊娠怀疑有深静脉血栓的患者各医院之间应建立一个规范的诊疗流程，需要产科、放射科、血液科医生的共同参与。
妊娠期的VET的辅助检查包括心电图、胸片、肺通气/血流、加压双重多普勒超声、肺血管造影、血液尿液检查以及D-D二聚体、凝血功能、全血细胞计数、肝肾功能、尿素、电解质等。临床怀疑深静脉血栓形成时应进行加压双重超声检查，若超声检查结果为阴性，且临床怀疑度较低，即可停止抗凝治疗；若超声检查结果为阴性，但临床仍然高度怀疑，抗凝治疗可以停止，但之后的第3天和第7天应重复进行超声检查。妇女有急性肺栓塞表现和先兆症状时，应检查心电图和X光胸片。怀疑右肺栓塞并有深静脉血栓症状和征兆的妇女，应进行压缩双重超声检查，如果压缩超声证实了DVT的存在，不需进一步检查，继续静脉血栓栓塞的治疗。怀疑有肺栓塞但是没有深静脉血栓的症状和征兆的妇女，应进行肺通气/血流检测或电脑断层扫描肺血管造影（CTPA）检查，检查之前应获得患者知情同意，只有当肺栓塞完全性排除，抗凝治疗才可以停止。抗凝治疗开始之前，应进行全血细胞计数、凝血功能检查、尿素和电解质及肝功能检查。治疗前不推荐进行血栓形成倾向的筛查，如D-D二聚体等。
对既往存在的危险因素进行评分，具有静脉血栓栓塞病史者评4分，由外科手术史引起的静脉栓塞评3分，血栓形成倾向的高风险3分，不同危险因素评分不一，在风险因素管理中建议对所有妊娠及产后妇女，以量化评分为方式，对深静脉血栓风险进行评估，并通过评估来达到防治的目的。此外，对妊娠期的危险因素包括子痫前期、多胎妊娠、剖宫产等也分别进行了评分，暂时的危险因素如产褥期进行任何外科操作、妊娠剧吐、卵巢过度刺激等也进行了风险因素评分。由以上三方面可归纳出风险因素种类，评多少分及如何进行临床防治。早孕期如果评分≥4分，建议预防血栓形成治疗；妊娠28周前，如评分≥3分，建议预防血栓形成治疗；产后如果评分≥2分，建议预防血栓治疗，并至少持续10天，对有出血风险的病人，应由血液科专家来权衡出血和血栓形成的风险决定治疗方案。
临床上被怀疑为深静脉血栓或肺栓塞的患者，若无特殊禁忌症或缺乏可排除此诊断的指导性客观性检查，均应立即用低分子肝素进行治疗。妊娠期治疗使用低分子肝素的剂量应针对备孕或怀孕早期妇女的体重给予不同剂量的低分子肝素，关于每天给予一次低分子肝素还是分别给予两次的剂量，尚没有足够的证据。对有出血风险的妊娠妇女，应在出血和血栓平衡后选择避免、中断或者延迟使用低分子肝素；曾经或现在对低分子肝素过敏的妇女，应给其他可选择的预防血栓的药物；妊娠期出血紊乱混合血栓形成的管理上应请血液科专家给予建议。持续抗磷脂抗体阳性但没有发生VTE的妇女（狼疮抗凝剂和/或抗心磷脂抗体和/或β2糖蛋白1抗体），只考虑为血栓症的一个危险因素，如果合并其他危险因素，则需要产前以及产后抗血栓治疗。当足月时发生静脉血栓栓塞，建议使用静脉注射普通肝素；用低分子量肝素维持治疗的孕妇应该注意的是，一旦被确定分娩发动，或在分娩的孕妇应该停止肝素的注射；计划分娩时，不论是选择性剖宫产或是引产，都应该在计划分娩前的24小时终止使用低分子量的肝素；在低分子肝素治疗后的24小时内不能进行局麻或镇痛技术；硬膜外导管拔除术后4小时内不能给予低分子量肝素，应用低分子肝素12小时内不能拔除硬膜外导管。
产后预防血栓应尽早开始，此后不可使用局部阵痛；出血高风险的妇女，包括产前大出血、凝血病、进展性伤口血肿、怀疑腹腔内出血、产后出血的需要给予抗血栓袜、足脉冲装置等辅助治疗；如果妇女在使用低分子肝素时发生出血性问题，应停止治疗并寻求血液科专家意见；一旦出血的风险降低就要开始或者重新恢复预防血栓；如果低分子肝素常规在6pm给药，那么可以在第二天上午剖宫产，而在第二天下午2点移除椎管导管，产后第一次低分子肝素应该在同一天下午6:00。 所有曾经确认发生过VTE史的妇女，产后均需接受低分子肝素或华法林预防栓塞，至少在产后6周内，而无论其分娩方式。具有血栓形成倾向但是没有发生过VTE的妇女应根据其血栓形成倾向风险水平和家族其他风险因素的病史进行分层。有VTE家族史的和具有可识别血栓形成倾向的妇女需要产后六周的血栓预防。
整个孕期均需要进行抗凝治疗，至少持续至产后6周，总的使用时间至少要＞2个月，在中期治疗之后应选择性评估血栓形成的风险；如果产后使用华法林，至少要在产后第五天之后或更久；建议使用肝素（普通或者低分子肝素），存在额外风险因素（产褥期10天后），例如住院延长、伤口感染、产褥期手术，预防血栓形成需要持续至产后6周或者知道其他危险因素不再存在。所有妇女在剖宫产之后都需要考虑在分娩后10天使用低分子肝素预防血栓。这尤其包括那些已经择期剖宫产的，如果存在额外的风险因素，更需要分娩后十天使用低分子肝素预防血栓。
对于妊娠期或产褥期静脉血栓栓塞患者，产后检查是必须的，应尽可能在产科医学诊所或联合产科血液诊所就诊，一旦停止抗凝治疗便应该对血栓形成倾向进行测试。
临床对疑似患者需进行充分评估，进行心电图、胸片、凝血、电解质等方面的检查，肝功能检查，若无强烈禁忌症则开始使用低分子肝素，加压双重超声检查是一种较为客观的检查方法。产前血栓性疾病的评估与管理方面，根据高危因素评估，对高风险的患者进行产前低分子肝素的预防，并向权威的专家团队寻求综合诊治，对于中风险的患者则考虑产前低分子肝素预防血栓，对≥4个危险因素的患者，从早，孕开始便要预防血栓形成，3个危险因素的则从妊娠28周开始进行治疗，＜3个危险因素属于低风险，应进行宣教，避免脱水等问题。产后血栓性疾病风险的评估和管理方面同样分为高风险、中风险、低风险以备参考，我国会根据国内目前妊娠期及产后血栓性疾病的风险评估进行防治。肺栓塞在历年孕产妇死亡讨论中均有很多病例，值得我们进行更多的临床研究。
