【病例摘要】
患者，女性，32岁，职业教师，主因外伤致右尺桡骨骨折，明确诊断后行“切开复位内固定术”，术后5个月骨不连，行“取出内固定重新钢板内固定、植骨术、松解术”，术后2周右肘关节功能障碍入院。查体:右上肢无明显肌肉萎缩，右肘关节肿胀，术痕愈合好，与皮下粘连，右肘关节AROM屈45°～屈60°，PRO M屈40°～屈70°，旋转为0°。入院后2周患者在行右肘关节传统关节粘连松动术时突感剧烈疼痛，因疼痛剧烈未予患者查体，遂予患者X线检查。辅助检查:X线示钢板断裂。
【诊断要点】
根据患者明确的外伤史、症状、体征、影像学资料、手术史可明确诊断为:右尺桡骨骨不连术后，右肘关节功能障碍，钢板断裂。
【治疗原则】
1.促进骨折愈合。
2.改善右肘关节活动度，提高HSS功能评分。
3.增强右上肢肌力。
具体康复治疗计划:
此例患者为尺桡骨骨折，其中尺骨为尺骨鹰嘴处的骨折且为“取出内固定重新钢板内固定、植骨术、松解术”术后，所以在康复过程中应注意以下几点:在骨折愈合之前，屈肘不能超过90°，因为尺骨鹰嘴处的骨折非常不稳定;尺桡骨的双骨折由于肘关节的旋转动作可影响骨折的愈合，所以在骨折愈合前禁止肘关节的旋转;康复治疗过程中康复医师应当平衡关节活动度和骨折的稳定这两者之间的关系，必须考虑到活动度和稳定性是同等重要的，不能为努力发展一面而牺牲另一面。针对本例患者在康复治疗中以物理治疗和患者的主动运动治疗为主，以促进骨折的愈合。
1.音频电刺激
右肘关节周围，松解粘连改善膝关节活动度。
2.蜡疗
右肘关节周围，作用为松解组织粘连，在主动关节活动度训练之前用。
3.冰敷
右肘关节周围，在主动关节活动度训练之后用；消肿止痛，防止渗出。
4.磁疗
右尺桡骨骨折处，促进骨小梁增长速度，促进骨折的愈合。
5.中频电刺激
右上肢，予以肌肉电刺激，以防止肌肉萎缩。
6.右肘关节主动屈曲练习+屈肘肌力练习
如图四肢-11右肘关节主动屈肘练习+屈肘肌力练习所示。坐位，伸肘，掌心向上，将肘部支撑固定于桌面上，主动将右肘关节屈曲至疼痛可耐受范围的最大角度，并坚持力竭为止，然后放松为1次，从5次/组，2组/日开始，根据患者的情况逐渐增加至10次/组，3组/日。但是患者的屈曲角度在骨折愈合前不超过90°。
7.右肘关节主动伸展练习+伸肘肌力练习(图四肢-11右肘关节主动伸展练习+伸肘肌力练习所示):坐位，伸肘，掌心向上，将肘部支撑固定于桌面上，主动将右肘关节伸展至疼痛可耐受范围的最大角度，并坚持力竭为止，然后放松为1次，从5次/组，2组/日开始，根据患者的情况逐渐增加至10次/组，4组/日。但是患者的屈曲角度在骨折愈合前不超过90°。
注意6和7不同时进行，要交替进行;此外患者由于骨折愈合需要长期的过程，所在患者学会方法后出院回家自行练习。
【随访结果】
出院后一个月患者关节活动度右肘关节AROM屈90°～伸0°，可完成基本的生活处理。
【经验教训】
最大程度地恢复患者的功能是康复的主要目的，但是必须仔细分析引起患者功能障碍的原因，并有针对性地为患者做出康复治疗计划，保证此计划既可以最大程度地恢复患者的功能同时又不给患者造成新的损伤。本例患者在右肘功能障碍的同时存在骨不连和内固定，为恢复右肘关节的功能需要采取传统关节粘连松动术、各种主被动关节粘连松动术和各种肌力训练，此时如果只向患者强调关节功能恢复的重要性，患者就可能加强上述各种训练的强度，而强度过大的训练或是低强度的时间过长的持续训练有可能造成本例患者过度康复训练的结果即内固定物断裂。内固定物断裂的原因是因长期积累疲劳损伤或者传统关节粘连松动术强度过大，抑或两者兼有而造成。现在无法证实，但是给患者的直接印象是因治疗师力量过大而造成，所以在接收患者时就要根据患者的具体情况向患者讲清楚在康复治疗过程中可能发生的各种情况，让患者清楚康复治疗有优点但同时也有其不可避免的缺点，就如本例患者为使关节功能恢复需要施加一定的外力，但是此外力就可能给患者造成新的损伤，在治疗过程中会尽量避免，但是由于个体差异的存在有时却是不可避免的。
【专家点评】
内固定断裂常见的原因有:内固定物位置放置不当，术后功能锻炼不当，内固定物螺钉不配套，内固定物螺钉质量差，内固定物长度不够，内固定物对应侧皮质缺损，骨质疏松因素，骨不连因素，生物电解作用，金属疲劳。分析本例患者断裂的原因为:患者因尺桡骨骨折而行“切开复位内固定术”5个月后发现骨不连，而再次行“内固定重新置入术，及植骨术和松解术”，所以长期的骨折不愈合导致骨折断端骨质疏松，使内固定不牢靠;骨不连可导致骨折部位的血供差，内固定不牢靠;植入的碎骨造成骨不连和内固定物对应侧的皮质缺损使内固定物断裂的几率增大;患者为年轻女性，职业为教师所以对右上肢的功能要求较高，在康复治疗期间为使右肘关节尽快恢复，患者持续不断地对右肘关节进行了过量锻炼，所以这又进一步加重了金属的疲劳性。针对上述原因，如果再次遇到类似的患者时应做到以下几点:在入院时向患者强调在必要的功能锻炼后使用外固定的重要性，由于患者同时存在内固定、植骨和右肘关节功能障碍，所以在非锻炼期间辅以一定的外固定可防止植入碎骨的轻微位移，促进其融合，同时在一定程度上可以加强内固定的稳定性;传统关节粘连松动术、被动的关节活动度训练及抗阻肌力训练可改善右肘的关节功能障碍，但是可能使新形成骨痂再次断裂或是使内固定物断裂，所以在使用上述方法时要掌握合适的量和度，即此量和度既可使右肘的关节功能得到改善，同时又可通过血液循环的增加促进骨折的愈合，而不是像此患者一样连续不断地进行无效锻炼使内固定物断裂，所以要最大程度地避免不必要的锻炼，以减少内固定的疲劳损伤，防止内固定的断裂和对植入碎骨的损伤;此外还要辅以各种方法促进骨折的愈合和防止骨质疏松的恶化，以缩短康复进程。针对本例患者，结合X线分析右肘关节的功能障碍为患者的目前主要问题;内固定物虽断裂但目前植入的碎骨已有一定的连续性和一定的抗外力作用，此外如果此时将内固定取出可能由于手术造成的软组织损伤使右肘关节的功能障碍更加难以恢复，所以决定暂不取出，待右肘关节功能改善后再行取出，此时的康复治疗以患者的主动训练为主，同时辅以物理治疗，在非锻炼期间使用外固定;此外嘱患者一定要禁前臂及腕的旋转运动，以免造成骨折处的移位。
