肾脏是药物代谢和排泄的重要器官，是药源性疾病常见的受累脏器。药源性肾病可发生在不同的肾组织部位，导致肾血流下降、肾小球炎症、肾小管坏死、肾间质炎症以及集合管堵塞。
药源性肾病的分类
1、急性发生，在短时间内引起肾功能快速下降，临床表现为急性肾损伤（AKI）；
2、缓慢隐袭起病致慢性肾脏病（CKD）、慢性肾功能不全；
3、剂量相关的毒性损伤，临床可预测和防范；
4、因个体易感性诱发免疫反应致病，不可预期。
此外，不同药物可以引起同一类型的肾损伤，而同一药物也可能导致不同的损伤类型。由于药源性肾病临床表现复杂多样且常常难以确定致病药物，所以了解其发病机制和常见的临床特点是合理用药、防治该病的重要基础。
药源性肾病的机制及临床表现
药物可以通过以下机制导致不同类型的肾损伤。
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注：具体的机制及相关注意事项详见下文。
1、肾脏低灌注
肾脏血流灌注减低或入球/出球小动脉收缩扩张失衡，导致肾小球滤过率降低，临床表现为AKI。
如大量利尿剂降低有效血容量从而减少肾脏血流灌注；血管紧张素转换酶抑制剂通过扩张出球小动脉降低肾小球滤过压；非甾体类抗炎药及钙调素抑制剂通过引起入球小动脉收缩导致肾小球灌注减低。
此类药源性肾病在早期仅为肾功能改变，如果及时停药并改善肾脏灌注，肾功能可以很快恢复。如果没有及时处理，则可发生缺血性急性肾小管坏死。
2、直接或间接毒性损伤
直接毒性损伤指药物或其代谢产物直接作用于肾小管上皮细胞（最常见为近端肾小管上皮细胞），通过细胞毒性损伤导致肾小管上皮细胞发生不同程度的凋亡或坏死，临床出现AKI。
常见直接导致肾小管毒性的药物包括万古霉素、庆大霉素、两性霉素B、多种中草药（如含马兜铃酸类中药、雷公藤、班蝥、雄黄）等。
间接毒性损伤指药物通过引起横纹肌溶解（如他汀类）或者血管内溶血（ 如利福平、葛根素注射剂），产生游离肌红蛋白、血红蛋白，经过肾小球滤过后，对肾小管产生毒性损伤。
3、肾内梗阻
药物经过肾小球滤过后在肾小管腔内形成结晶，堵塞远端肾小管和集合管，导致AKI。
常见药物有磺胺、阿昔洛韦、甲氨蝶呤等。尿液相差显微镜检查发现特殊形态的结晶成分，有助于临床诊断。
4、免疫介导损伤
药物作为半抗原，诱导机体产生抗体，形成原位免疫复合物或循环免疫复合物，通过Ⅲ型免疫反应累及肾小球和血管系统导致新月体性肾炎与抗中性粒细胞胞质抗体相关性小血管炎，或者通过T 细胞介导的细胞免疫反应引起急性间质性肾炎。
常见药物有β 内酰胺类抗生素、质子泵抑制剂、丙硫氧嘧啶、甲巯咪唑、肼屈嗪、苯妥英钠等。
5、血管内皮损伤
药物通过免疫/ 非免疫机制导致血管内皮损伤，临床表现为血栓性微血管病。此种类型的肾损伤较少见。
可致此类肾损伤的药物有环孢素、他克莫司、奎宁、氯吡格雷、丝裂霉素、吉西他滨等。
6、各种药物导致的慢性肾损伤
易被忽略，常见的损伤类型包括：
（1）慢性细胞毒性和/ 或慢性缺血性损伤及致纤维化效应，导致肾小管上皮萎缩和肾间质纤维化，临床表现为慢性肾小管间质病、慢性肾功能不全。如长期使用马兜铃酸类中药、解热镇痛药、环孢素等导致的慢性肾损伤。
（2）慢性肾小管功能障碍，包括近端肾小管重吸收功能障碍导致的Fanconi 综合征、近/ 远端肾小管酸化功能障碍导致的肾小管酸中毒以及远端肾小管浓缩功能障碍导致的肾性尿崩症。阿德福韦酯、替诺福韦酯等和多种中药可导致此类肾损伤，临床主要表现为严重的电解质代谢紊乱、酸碱平衡紊乱以及骨病，而肾小球滤过功能下降并不显著。
药源性肾病的防范
1、药源性肾病防控措施的首要环节为提高社会公众对此类疾病的知晓度、加强药物的监管和普及药物合理应用的常识。
2、在医疗单位中，临床药师与临床医师的通力协作对于危险人群的识别、制定个体化用药方案、早期发现和诊断药源性肾病至关重要。
可预测的肾损伤
在上述各类药物致肾损伤的机制中，通过前3 种机制导致的肾损伤与药物剂量相关，并具有易感/ 危险因素，临床具可预测性，可防可控。
患者的易感因素包括：老年、CKD、糖尿病、肾血管病变、充血性心力衰竭、多发性骨髓瘤、脓毒症、低血容量、失钠状态、低蛋白血症以及酸碱平衡紊乱（ 针对结晶药物）。
药物的危险因素：药物自身肾毒性的强弱、药物的剂量、给药持续时间、给药方式、剂型以及药物之间的相互作用。
采取措施：用药前评估患者的易感因素并针对易感因素加强防范、及时纠正循环容量不足或低蛋白血症、维持电解质酸碱平衡、合理调整药物剂量和给药方式、避免肾损伤药物协同应用等措施，可有效预防或减少上述机制所致药源性肾病的发生。
此外，在用药过程中应该密切监测患者肾功能（ Scr、尿量），有条件者应监测肾小管功能，以期尽早发现肾损伤。
不可预测的肾损伤
药物通过免疫机制介导的肾损伤具有不可预测性，与用药剂量无关，并且起病急、损伤重，甚至威胁生命，对于此类药源性肾病的防范重点在于避免不必要的用药、严密监控、提高认识、早期诊断。
参考文献：
杨莉. 关注药源性肾病及其防范[J]. 药物不良反应杂志, 2016, 18(1).
