病例一：
一位34岁男性，高热伴肌肉酸痛2天，无鼻塞流涕咽痛咳嗽等症，查体无明显阳性体征，血常规提示白细胞正常、淋巴细胞计数明显降低，胸片正常，院外给予“感冒药”治疗无效。考虑“流感”可能性大，给予奥司他韦抗病毒治疗，服药3次后体温降至正常。
体会：肖大夫在急诊内科看的最多的是什么病？急性上呼吸道病毒感染，也就是普通感冒。当然需要鉴别诊断，例如昨天讲的以“急性发热”为唯一表现的肺炎，也有化脓性扁桃体炎或其他部位细菌感染，但碰到最多的还是“流行性感冒”。
普通感冒往往上呼吸道症状明显(鼻塞流涕等)而全身症状(高热肌肉酸痛极度乏力)较轻，而流感恰好相反，典型流感血常规可见白细胞计数降低、淋巴细胞计数及百分比增多，但我在门诊所见更多的是白细胞正常而后二者明显降低。在3-4月份，门诊有大量感冒和流感的患者，主要依靠上述的鉴别点来区分诊断，病毒检测不是常规检查，只要疑似诊断或者按感冒处理仍然发热而暂无其他感染证据的，就可考虑口服奥司他韦抗病毒治疗(利巴韦林更昔洛韦等对流感病毒是无效的)。
这部分内容的学习可以参考以下两个指南：2016年《合理应用抗流行性感冒药物治疗流行性感冒专家共识》；2011年《流行性感冒诊断和治疗指南》。
病例二：
一位67岁无基础疾病的健康女性，活动后气促10天来院，近期无外伤、手术、长时间坐卧，夜间可平躺，无咳嗽尿少浮肿。查体双肺呼吸音清，心率不快，听诊P2＞A2，未闻及病理性杂音。我拿出随身携带脉氧仪，测其指脉氧为92%。
思考：接诊如此患者，你考虑什么问题？要做哪些检查？
我的考虑：该患者的主要问题是“气促+低氧血症”，重点从心肺两方面展开鉴别。肺源性呼吸困难可从气道疾病（如气道狭窄，COPD或哮喘）、肺实质性疾病（如重症肺炎）、间质性肺病（如肺间质纤维化）、胸膜腔病变（如气胸、胸腔积液）、肺血管性疾病（如肺栓塞）等鉴别；心源性呼吸困难主要是左心功能不全所致，严重的是肺水肿。
问病查体后，我倾向于肺栓塞可能性大，但针对这两个系统的检验检查必须予以安排。进一步查心电图正常；动脉血气提示I型呼吸衰竭；Pro-BNP、肌钙蛋白正常；胸片大致正常；血D二聚体轻度增高。急诊肺动脉增强CT:肺动脉主干和双侧肺动脉多发栓塞!
患者转入急诊监护室处置（危险分层属于中危，给予抗凝治疗），次日收入RICU，入院后排查并未发现有明确导致静脉血栓形成的疾病。
体会：肺动脉栓塞（PE）是临床急症，典型的胸痛、咯血、呼吸困难三联征并不常见，确诊肺栓塞的手段也不困难(CTPA多数可以搞定)，难的是根据病情能想到此病（疑诊或临床诊断）。这个患者并没有我们所熟知的PE的高危因素如骨科手术、结缔组织病、肿瘤、肥胖、长期卧床等基础，但通过问病查体和基本检验检查，即使血D二聚体正常也要考虑到PE。为什么？
因为这个患者存在“难以解释的呼吸衰竭”（请注意这句话经常被提起），也就是用气道疾病、肺炎、间质性肺病、胸膜腔疾病以及心源性疾病无法解释(或者虽然存在这些疾病，但程度不足以解释)呼吸衰竭，自然而然需要想到PE的可能。
病例三：
一位19岁年轻女性，既往体健，反复中高热1周，发热时伴头痛、恶心，无呕吐及呼吸道、消化道、泌尿系等其他系统症状。全身查体包括神经系统查体无明显异常。血常规提示WBC、NEU%轻度增高，LYM正常；尿常规正常；CRP明显增高；胸片正常。下一步怎么考虑？
我的思考：考虑到患者主要症状是发热伴头痛，CRP明显增高，定性考虑感染性发热可能性大，无呼吸道、消化道、泌尿系感染证据，虽然神经系统查体包括脑膜刺激征均阴性，定位仍不能排除中枢神经系统。进一步安排头颅CT检查，提示结果正常。再行脑电图检查，提示异常脑电图。
患者次日收入神经内科病房，经行腰穿脑脊液检查考虑为“病毒性脑膜炎”。
体会：我在内科急诊出诊时多次接触到“发热查因”来院后确诊为“脑膜炎”的患者，神经系统查体、头颅CT均正常，但多位患者均有头痛的主诉，碰巧脑电图异常，所以幸运的没有被漏诊。事实上临床上经常可以见到只有“发热”而其他症状、体征缺如、除脑脊液检查外均正常的“中枢神经系统感染”，这部分患者的诊断有时颇费周折。
肖大夫在2012年做住院总医师时，就曾碰到肾内科SLE免疫抑制治疗并发肺炎、反复发热的病人，治疗效果无法用肺部感染解释，无神经系统症状及体征，实验室血隐球菌荚膜抗原阳性，建议完善腰椎穿刺检查，后确诊为隐球菌脑膜炎（血隐球菌荚膜抗原特异性较高，隐球菌感染常见部位是肺和神经系统，因肺部影像无法用隐球菌感染解释，而患者属于免疫抑制宿主发热，故建议脑脊液检查排除颅内感染）。
好啦，今天的病例分享就到这，我们改天继续。
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