一、 脑卒中定义
脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。又叫脑血管意外。是指在脑血管疾病的病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征
脑卒中分为缺血性脑卒中（短暂性脑缺血发作、动脉粥样硬化性血栓性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、脑栓塞）和出血性脑卒中（脑出血、蛛网膜下腔出血）。
二、 脑中风的危害
1. 脑中风是严重危害人类健康和生命安全的常见的难治性疾病，存在着明显三高（发病率高、致残率高、死亡率高）现象。
2. 据统计我国每年发生脑中风病人达200万。发病率高达120/10万。现幸存中风病人700万，其中450万病人不同程度丧失劳动力和生活不能自理。致残率高达75％。我国每年中风病人死亡120万。
3. 已得过脑中风的患者，还易再复发，每复发一次，加重一次。所以，更需要采取有效措施预防复发。
4. 脑中风给人类健康和生命造成极大威胁，给患者带来极大痛苦，家庭及社会负担沉重。
5. 充分认识脑中风的严重性，提高脑中风的治疗与预防水平、降低脑中风的发病率，致残率和死亡率是当务之急。
三、 脑中风治疗的误区
1. 脑卒中是多病因引起的复杂的脑血管意外性疾病，用药以及对危险因素控制等康复治疗手段必须讲求科学的方法。
2. 有的患者家属不遵循科学的用药原则，相信间断性的输液，疏不知，输液的潜在危害是很大的，临床上科学的用药原则应该是能口服用药的就不要输液；
3. 有的患者迷信保健品，保健品是没有治疗作用的，用保健品代替科学的药物治疗的结果就是复发再复发，到最后耽误了最佳的康复时机；
4. 有的患者和家属病急乱投医，在电视上报纸上看到什么广告药都想试试，相信广告承诺的“六个月脑卒中彻底治愈”等等无科学依据的说法，到最后才发现药吃了不少，副作用也不小，病症也不见好，这种夸大的广告宣传往往延误治疗甚至危及生命!
5. 我们再次建议脑卒中防治选用正规的临床用药，不要相信虚假广告，诸如“彻底治愈脑卒中，六个月扔掉拐”的承诺不可能真实！
四、 卒中早期处置的8个“D”
1. Detection: Rapid recognition of stroke symptoms
发现：迅速发现卒中的症状
2. Dispatch: Early activation and dispatch of emergency medical services (EMS) system by calling 911
派遣：尽早通过911电话激活EMD系统并尽早派遣
3. Delivery: Rapid EMS identification, management, and transport
派送：快速的EMS识别、处置、运送
4. Door: Appropriate triage to stroke center
进门：选择适当的卒中中心
5. Data: Rapid triage, evaluation, and management within the emergency department (ED)
资料：急诊室的快速分拣、评估、处理
6. Decision: Stroke expertise and therapy selection
决定：卒中专业性治疗的决定
7. Drug: Fibrinolytic therapy, intra-arterial strategies
用药：溶栓药的应用，动脉内的干预
8. Disposition: Rapid admission to stroke unit, critical-care unit
收治：尽早收入卒中中心或ICU
五、 急性脑卒中的急诊救治
1. 确认可能脑卒中的症状和体征，激活EMS
2. 严格的EMS评估和及时作出反应
3. 即刻总体评估和急救-----急诊科
4. 立即由脑卒中小组或组织者进行评估
六、 常见急性脑卒中的类型
1. 缺血性脑卒中
1) 短暂性脑缺血发作（TIA）
2) 脑梗死（脑血栓形成、脑栓塞）
2. 出血性脑卒中
1) 脑出血
2) 蛛网膜下腔出血
七、 脑卒中患者的运送及目标
原则：保持生命体征稳定，尽早送至医院
1） 尽快送至有急救条件的医院（能进行急诊CT检查，有24 小时随诊的脑卒中专业技术人员）
2） 始终要注意维持生命体征稳定！
3） 医疗机构需做出快速反应。
制定加快脑卒中救治的计划和措施，包括有关科室医师、急诊和救护车系统之间的协调与协作，对将到院的脑卒中患者给以相应处理(绿色通道)“急诊绿色通道”的涵义
1. 急诊绿色通道是医院对患者和社会的承诺；
2. 急诊绿色通道是医院各有关部门间的协议；
3. 急诊绿色通道必须以铁的制度做保证；
4. 急诊绿色通道的建立必须符合医院的条件；
5. 急诊绿色通道的内容不能随意改动
6. 绿色通道的文本体现是流程
7. 急诊绿色通道的首要标准是时间；
8. 急诊绿色通道的适应范围是有限的
八、 急诊诊断及处理
诊断分析---3个步骤
1、是卒中还是其他疾病？重视发病形式、发病时间，同时注意排除脑外伤、中毒、癫痫后状态、瘤卒中、高血压脑病、低血糖昏迷、高血糖昏迷、脑部炎症以及躯体重要脏器功能严重障碍引起的脑部病变。
2、是哪一类型的卒中？是出血性还是缺血性卒中，根据起病方式、临床表现结合必要的影像学检查来确定。除非有其他原因不能检查或患者条件不允许搬动，所有疑为卒中的患者都应尽快进行头部影像学（CT/MRI）检查，观察有无脑梗死、脑出血或蛛网膜下腔出血
3、缺血性卒中者是否有溶栓治疗指征？脑梗死患者进行溶栓之前必须进行相应的影像学（CT/MRI）检查
处理：应密切监护基本生命功能，如气道和呼吸；心脏监测和心脏病变处理；血压和体温调控。需紧急处理的情况：颅内压增高，严重血压异常，血糖异常和体温异常，癫痫等。
推荐意见：按上述诊断步骤对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60 min内完成脑CT等评估并做出治疗决定（Ⅰ级推荐）。收治脑卒中患者的医院应尽可能建立卒中单元，所有急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元（Ⅰ级推荐，A级证据）或神经内科病房（Ⅱ级推荐）治疗。
1. 血压控
1) 脑卒中的降血压治疗至今存在争论，是否需要降压、血压最佳标准、何时需要降压等问题都没有确定的答案。
2) 无论是缺血性还是出血性脑卒中，过度降低血压都会加重神经功能损害。
3) 血压过高可增加溶栓治疗合并脑出血的危险，也可能增加脑出血复发的危险。
4) 中国缺血性卒中指南（2010）
5) 准备溶栓者，血压控制在180/100mmHg以下。
6) 缺血性脑卒中后24小时内血压升高患者应谨慎处理。先处理紧张、焦虑、疼痛、恶心、呕吐等情况
7) 如血压持续升高≥200mmHg/110mmHg 或伴有心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病可选用拉贝洛尔、尼卡地平等药物，缓慢降压
8) 正在服用降压药者病情平稳，可于卒中24小时后开始恢复用降压药物。
2. 降低颅压
1) 保持良好的体位以避免静脉压迫；
2) 头抬高20-30°；
3) 避免静脉内输入低渗溶液；
4) 维持正常体温；维持正常血容量，
5) 对高颅压的治疗主要方法是使用高渗液，最常用的是甘露醇，一般用法是0.25-0.5g/kg，20分钟静脉点滴，每日4-6次。也可以使用强利尿剂，如速尿40-60mg/次；
6) 对机械通气的病人适当的过度通气有助于降低颅压。
3. 血糖控制
有证据证明对其他危重病人用胰岛素治疗高血糖可提高存活率，对急性脑卒中病人血糖>10mmol/L，可考虑给静脉或皮下胰岛素治疗以降低血糖。
4. 体温控制
1) 体温>37.5℃应予治疗。（38℃ 2010）
2) 高温对急性脑缺血病人可增高死亡率和致残率。
3) 诱导性低体温在罹患脑卒中后具有神经保护作用。
4) 目前尚无足够的科学证据推荐或反对使用低体温治疗急性脑卒中。
5. 其他支持治疗
1) 病人的监护包括生命体征监护、气道支持、给氧、通气及营养支持。
2) 一般卒中病人需要每小时给75—100ml生理盐水以维持正常血容量。
3) 对抽搐发作的病人给予苯二氮卓类药物治疗，如安定5mg静脉注射，应注意其呼吸抑制作用；
4) 不推荐预防抽搐，但推荐在治疗急性抽搐后给抗惊厥药物防止复发。
九、 短暂性脑缺血发作（TIA）
1. 定义:
1) 由颅内血管病变引起的一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功能障碍；
2) 临床症状一般持续10～15 分钟，多在1小时内，不超过24 小时；
3) 不遗留神经功能缺损症状和体征；
4) 结构性影像学（CT、MRI）检查无责任病灶
2. 新的概念，相关证据，操作建议
1) 新的TIA定义：脑、脊髓或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，无急性脑梗死证据。（2009年6月，美国卒中协会-ASA）
2) 由于TIA和缺血性卒中的预防方法可通用，近年来二者的差别趋于弱化。
3) TIA和缺血性卒中发病机制相同，但因严重程度和病因不同预后可能不同。
4) 二者根据诊断评估的时间和病情程度区别定义。
5) MRI显示传统定义的TIA患者可有缺血性脑损害的表现，约28％的TIA患者可以检出与症状相对应的梗死灶，而当TIA的持续时间>1 h，梗死灶的检出率可高达80％。
6) 一项荟萃分析表明，即使在症状持续时间<1h的TIA患者中，仍有33.6％在弥散加权成像(DWI)上显示出异常信号。365医学网 转载请注明
7) 本质上说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续≥30 min者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5 h内应考虑溶栓。
3. TIA 的特殊意义
1) TIA 患者发生卒中的机率明显高于一般人群。
2) TIA患者7天内的卒中风险为4％～10％，90天卒中风险为10％～20％(平均为11％)
3) TIA患者不仅易发生脑梗死，也易发生心肌梗死和猝死。90天内TIA复发、心肌梗死和死亡事件总的风险高达25％。
4) 不同病因的TIA患者预后不同。
5) 评价TIA时应尽快确定病因以判定预后决定治疗。
4. TIA的诊断
在有条件的医院，建议尽可能采用弥散加权磁共振(DWI)作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24 h内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TIA。对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24h的定义，诊断为临床确诊TIA。
TIA的诊断--- TIA 的临床特征：
1) 颈内动脉系统的TIA：
a) 多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。
b) 视觉症状表现为一过性黑?、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。
c) 大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。
2) 椎-基底动脉系统的TIA：
a) 通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌倒发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。
b) 注意：孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA 引起。
c) 椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。
TIA的诊断---辅助检查
1) 超声检查
（1）颈动脉超声检查：应作为TIA 患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。
（2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。
（3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔动脉瘤、未闭卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。
2) 脑血管造影
（1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但价格昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5％～1.0％。
（2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但不如DSA提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。
3) 其他检查
对小于50 岁的人群或未发现明确原因的TIA 患者或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA 患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。临床上没有TIA 的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查。
5. TIA危险分层与临床评估3
a) 一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。
b) 血管检查：所有TIA患者均应尽快进行血管评估，可利用CTA、MRA和 DSA等血管成像技术进行血管检查。颈动脉血管超声和经颅多普勒超声(TCD)也可发现颅内外大血管病变。DSA是颈动脉行动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉血管成形和支架植入术治疗(CAS)术前评估的金标准。
c) 侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用DSA、脑灌注成像和TCD检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于判断是否存在低灌注及指导治疗有一定价值。
d) 易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、高分辨MRI及TCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。
e) 心脏评估：疑为心源性栓塞时，或>45岁患者颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，TIA发病后应尽快进行多种心脏检查。当最初脑影像检查和心电图不能确定病因时，应该进行长程心电监测或Hoher。对于怀疑TIA的患者(尤其是其他检查不能确定病因时)，应行经胸超声心动图(TTE)。经食道超声心动图(TEE)检查可用于诊断卵圆孔未闭、主动脉弓粥样硬化、瓣膜病，识别这些情况可能改变治疗决策。
f) 根据病史做其他相关检查。
g) TIA的治疗
h) TIA 是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。
6. 非心源性栓塞性TIA的抗栓治疗
1) 不推荐使用口服抗凝药物及常规使用静脉抗凝剂治疗。
2) 建议进行长期的抗血小板治疗。
3) 阿司匹林(50～325 mg／d)单药治疗和氯吡格雷(75mg／d)单药治疗，均是初始治疗的可选方案。
4) 对于24h内联合应用氯吡格雷(首次300 mg／d负荷剂量后续75mg／d)和阿司匹林治疗(首次162 mg／d负荷剂量后续81mg／d)90d，有降低短期(90d)卒中复发的趋势，出血风险有所增加，但差异无统计学意义。
5) 能否常规推荐使用双重抗血小板治疗有待于更大规模的随机对照试验验证。
7. TIA的急诊处理要点
1) TIA属于缺血性脑卒中
2) 发展为脑梗死的概率很高！
3) 溶栓不一定要除外TIA
4) 不典型的病人不能轻易“放走”
5) 用现有的知识和证据认真进行危险评估
6) 急诊的主要处理原则是正确评估、保证安全、减少延搁
7) 目前推荐的评估手段是ABCD评分法
十、 中国缺血性脑血管病防治指南2010关于溶栓治疗的推荐意见
推荐意见：
1）发病3h内（Ⅰ，A）和3～4.5h（Ⅰ，B）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。方法：rtPA 0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注，其中10％在最初1 min内静脉推注，其余持续滴注th，用药24h内应严密监护（Ⅰ，A）。365医学网 转载请注明
2）发病6h内，如不能使用rtPA可考虑尿激酶，应根据适应证严格选择。方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200 ml，持续静脉滴注30 min，用药期间应严密监护（Ⅱ，B）。
3）可对其他溶栓药物进行研究，不推荐研究以外使用（Ⅰ，C）。
4）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者，经严格选择可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ，B）。
5）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓者，经严格选择可在有条件的单位进行动脉溶栓（Ⅲ，C）。
6）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（Ⅰ，B）。
