小儿脑瘫是一种常见病和多发病，但由于脑瘫症状的复杂性，往往需要多学科的联合治疗。在脑瘫患儿中，进行骨科手术的原则是什么？怎样治疗脑瘫患儿的髋关节畸形？关注上海市儿童医院《脑瘫患儿联合诊疗》讲座，骨科主任王隼教授为您详细解答！
小儿脑性瘫痪是一种常见病和多发病，我国现有脑性瘫痪患儿约400万。脑瘫在基本生活需要支持方面列残障的第三位，在致残原因方面列第五位。但由于脑瘫症状的复杂性，单一的治疗方法就显示出了局限性。系统化的治疗是脑瘫的全局化治疗，是指集儿科、神经外科、神经内科、骨科、康复科、心理科专家为一体的脑瘫专科治疗组，根据具体病情，对脑瘫患儿作出全面的、正确的治疗前评估，设定治疗目标，制订治疗计划，按治疗计划分步骤、分阶段地进行治疗，最终达到治疗目标。
根据患儿全身肌张力状况，临床上将脑瘫分为六种类型，分别为痉挛型、手足徐动型、震颤型、共济失调型、肌张力低下型和混合型。其中痉挛型是最常见的一种类型，也是最适合手术治疗的一种类型。
骨科手术三原则
在脑瘫患儿中，骨科在手术治疗中有三项原则，分别为：
1、改善患儿的功能状况，为康复训练创造条件，同时预防畸形的出现和进展。
2、脑瘫下肢手术的策略是尽可能一次将所有的畸形矫正，恢复下肢的持重力线，以利于站立行走和功能恢复，减少手术痛苦及更多的心理创伤。
3、手术年龄最好为患儿可以行走且能够建立一个成熟的步态，此时患儿可以很好地配合康复训练，有利于更好的恢复！
髋关节畸形如何处理？
对于脑瘫患儿，稳定、无痛、有良好活动范围的髋关节是行走的基本保证，也是患儿保持稳定和舒坦坐位的需要。髋关节畸形的治疗目标是防止软组织挛缩和股骨头脱位，提供稳定、无痛的关节和提高行走能力。
1、髋关节脱位和半脱位
借助行走器或拐杖才能行走的脑瘫患儿可能出现髋关节半脱位，而完全不能行走的患儿则可能出现进行性髋关节脱位。
髋关节内收肌和屈肌（髂腰肌）痉挛力量大于伸肌和外展肌，股骨头向外、向上移位，逐渐出现股骨头的半脱位。内收肌挛缩会引起行走和坐位困难，当导致病理性骨折及会阴区护理困难，需要行内收肌和髂腰肌的松解延长。
手术方式选择
当髋臼发育不良和发生半脱位时，需行切开复位、骨盆截骨。股骨转子下旋转内翻截骨术，以重建头臼的同心圆关系；
如果髋关节不稳定，须截骨矫形；如果髋关节稳定，仅为内旋步态，则不宜截骨；
骨盆截骨宜选择髋臼成形术，如Pemberton手术，Salter截骨术虽可改善髋臼前外侧包容，但不适用于脑瘫所致的髋臼发育不良；
年龄超过4岁或股骨头外移>30%的患儿，单独的软组织松解已不能奏效，须行切开复位骨盆和股骨近端截骨术。
2、髋关节内收、内旋畸形
髋关节内收、内旋畸形是由内收肌群（内收长、短肌、内收大肌、耻骨肌、股薄肌、内侧?绳肌、半腱肌和半膜肌）的挛缩所致。
手术方式选择
如果内收肌轻微挛缩、经皮切断内收肌腱即可。
如髋外展受限＞30度，则须进行更广泛松解，将内收长，短肌腱和股薄肌腱切断或从坐骨结节上转移，但要保留内收大肌。
术后有石膏固定，如行内收肌起点转移术则需要双侧髋“人”字石膏固定。
3、髋关节屈曲畸形
屈髋畸形多见于截瘫和四肢瘫的患儿，常由骼腰肌和股直肌挛缩所致，以骼腰肌为主。
手术方式选择
髋屈曲挛缩＞20°，会使髋关节不稳，应考虑手术松解，如果X线片示髋关节稳定，且经过康复训练挛缩仍无明显改善，可考虑延长屈肌。
如果患儿不能行走，可松解阔筋膜张肌和股直肌的直头，并部分切断骼腰肌肌腱，或将骼腰肌腱从小转子上切断；
主张将骼腰肌肌腱附着于关节囊上，松解屈肌腱的同时应该延长?绳肌。
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