1 治疗原则
以防止或减轻心、脑、肾等重要脏器的损害为目的，早期对患者进行评估、做出危险分层，针对患者的具体情况制订个体化的血压控制目标和用药方案，迅速恰当地将患者血压控制在目标范围内。其中，采取紧急措施保护靶器官是高血压急症的首要任务。
（1）迅速降低血压：选择适宜有效的降压药物，通常需静脉输液泵或静脉滴注给药，同时应经常测量血压或无创性血压监测。静脉滴注给药的优点是根据血压的变化特点灵活的调整给药的剂量。如果情况允许，及早开始口服降压药治疗。
（2）控制性降压：为避免快速降压而导致的重要器官的血流灌注明显减少，应采取逐步控制性降压。降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度。
（3）合理选择降压药：高血压急症处理对降压药的选择，要求快速平稳的发挥降压效果；作用持续时间短，停药后作用消失较快；不良反应小，最好在降压过程中不明显影响心率、心输出量和脑血流量。
2 降压目标
降压治疗第一目标：高血压急症降压治疗的第一目标是在30～60min内将血压降低到一个安全水平。由于患者基础血压水平各异、合并的靶器官损害不一，这一安全水平必需根据患者的具体情况决定。除特殊情况外(缺血性脑卒中、主动脉夹层[1]，建议第1～2小时内使平均动脉血压迅速下降但不超过25％。在紧急降压治疗时，需要充分认识到血压的自身调节的关键性。如果通过治疗，血压急骤降低，缩小血管床的自身调节空间，可导致组织灌注不足和/或梗死。 降压治疗第二目标：在达到第一目标后，应放慢降压速度，加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度，逐渐将血压降低到第二目标。建议在后续的2～6h内将血压降至约160/100～110mmHg[2]，根据患者的具体病情适当调整。降压治疗第三目标：若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24～48小时逐步降低血压达到正常水平[3]。
3 几种常见高血压急症的处理
3.1 急性主动脉夹层
降压原则是在保证脏器足够灌注的前提下，迅速将血压降低并维持在尽可能低的水平，收缩压至少降至120mmHg，在保证器官灌注的基础上，能够降至l00mmHg左右则更理想[4]，心率控制在60～80次/min。降压药物可以选择硝普钠或尼卡地平[5]静脉点滴，尼卡地平因其有效性与硝普钠相近，且安全性高，故应用范围更广，在大多数情况下可以替代传统的血管扩张剂硝普钠。血压的快速下降易引起交感神经兴奋，使心肌收缩力反射性增加，而血压的急剧变化及左室收缩力的增加可加剧主动脉破裂风险[6]，因此应联合应用β-受体阻滞剂(如艾司洛尔)降低心肌收缩力和减慢心率，且β-受体阻滞剂应在降压药物使用之前应用；此外，作为兼有ɑ及β-受体阻滞作用的拉贝洛尔，可以有效降低动脉压，对主动脉夹层分离的治疗效果良好，可单一用药，无需联合[7]，必要时加用口服ARB、ACEI或小剂量利尿剂，但要注意ACEI类药物可引起刺激性咳嗽，可能加重病情。
3.2 脑血管意外
脑卒中急性期通常合并血压的升高，这种血压升高与急性应激反应和颅内压升高后库欣反射有关，随着病情的好转血压大概在一周左右回复至原来水平[8]。出现脑卒中时，脑血流的调节机制进一步紊乱，特别是急性缺血性脑卒中患者，几乎完全依靠平均动脉血压的增高来维持脑组织的血液灌注，因而在严重高血压合并脑卒中的治疗中，需首要把握的一个“无害原则”，避免血流灌注不足
3.2.1 急性缺血性脑卒中
急性缺血性脑卒中伴高血压的患者，一般不予降压治疗，目前缺乏可靠证据表明积极处理血压能改善脑卒中预后[9]，是否降压应根据患者血压升高的程度及患者的整体情况和基础血压而定。当收缩压>220mmHg或舒张压>120mmHg；或伴有严重心力衰竭、主动脉夹层或高血压脑病等；或收缩压≥185mmHg或舒张压≥110mmHg，准备血管内溶栓者，才考虑降压[10]，根据患者的具体情况选择合适的药物及合适剂量，建议使用微输液泵静注拉贝洛尔(北美地区应用较多)或者硝普钠，能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平，舌下含服硝苯地平引起的血压急剧降低明显增加心脑血管风险，应禁止使用。急性期颅内压升高者谨慎用降压药，避免血压过度下降，治疗上以利尿剂为基础，静脉用拉贝洛尔[1]在降颅压的同时可平稳降低血压，ɑ受体阻滞剂可使脑血流量降低，急性期不宜使用。
3.2.2 急性出血性脑卒中
对于出血性脑卒中患者，是否紧急降压应根据颅压、年龄、全身情况、出血病因及基线血压情况决定，主要目的是是在保证脑组织灌注的基础上，避免再次出血。如果收缩压(SBP)>200mmHg或平均动脉压(MAP)>150mmHg，应考虑持续静脉用药积极降压，并每5min监测1次血压；如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且有颅内压升高的证据或怀疑颅内压升高，应考虑监测颅内压，可间断或持续静脉给药降压，维持脑灌注压>60～80mmHg：如果SBP>180mmHg或MAP>130mmHg，且没有颅内压升高的证据，可间断或持续静脉给药适度降压(MAP=110mmHg或目标血压为160/90mmHg)，并每隔15min重复查体1次，使SBP维持在180mmHg以下，MAP维持在130mmHg以下[11]。美国和加拿大推荐使用静脉注射拉贝洛尔，因其能在降颅压的同时平稳降低血压；钙拮抗剂能扩张脑血管、增加脑血流，但可能增高颅内压，应慎重使用；ɑ受体阻滞剂往往出现明显的降压作用及明显的直立性低血压，使用应谨慎。最后，必要时应用硝普钠，但是该药除了其主要不良反应如反射性心动过速、冠状动脉缺血、抗血小板活性和增高颅内压以外，还会降低脑灌注压。
3.3 急性心力衰竭
急性心力衰竭(Acute heart failure，AHF)可分为急性失代偿性心力衰竭、急性肺水肿、高血压性心力衰竭、心源性休克、右心衰竭、ACS所致心衰。其中高血压性心力衰竭主要特点是：具有HF的症状和体征，同时伴有高血压，左室功能多正常，患者一般无或仅轻度容量过多，多有肺水肿表现而没有其他部位水肿。对于每一个AHF患者，可能出现的临床情况多种多样，应根据临床评估选择相应的处理手段。对收缩压大于l00mmHg者，选择血管扩张剂；对收缩压界于90-l00mmHg者，选择正性肌力药或血管扩张剂；对收缩压小于90mmHg者，如果存在血容量的不足，应补充血容量的同时使用升压药如多巴胺或去甲肾上腺素。对于高血压急症引起的AHF，血管扩张剂为明确适应征，常用血管扩张剂包括硝酸酯类，硝普钠。
硝酸酯类药物：在AHF患者尤其是合并ACS患者，硝酸酯类药物在减轻肺淤血的同时不影响搏出量或增加心肌耗氧量，应用合适剂量的硝酸酯类药物能够在扩张动脉和扩张静脉之间取得平衡，从而既降低左室的前、后负荷而又不损害组织灌注，两项随机试验已经证明应用血流动力学可耐受的最大剂量硝酸酯类联合小剂量呋塞米的效果优于单纯大剂量利尿剂[12]。
硝普钠：对于严重或后负荷增加为主的患者，如高血压性或二尖瓣返流患者推荐应用硝普钠，硝普钠的加量过程应谨慎，通常需要行有创动脉监测并严格管理。为避免反跳作用，治疗过程中应逐渐减量。对ACS引起的AHF，硝酸酯类优于硝普钠，因为后者可引起冠状动脉窃血综合征[13,14]。
3.4 急性冠脉综合征
急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死，其治疗目标在于降低血压、减少心肌耗氧量，改善预后，但不可影响到冠状动脉灌注压及冠脉血流量。治疗时首选硝酸酯类药物，可以减少心肌耗氧量、改善心内膜下缺血、增加缺血组织周围血供，同时可早期联合使用其他降血压药物静脉给药治疗，如钙离子通道拮抗剂，β-受体阻滞剂、ɑ1受体阻滞剂，配合使用利尿剂、镇痛、镇静剂等。钙离子通道拮抗剂中的尼卡地平可增加冠脉血流、保护缺血心肌，静脉滴注能发挥降压和保护心脏的双重效果[15]。拉贝洛尔能同时阻断ɑ1和β受体，在降压的同时能减少心肌耗氧量，且不影响左室功能[16]。心肌梗死后的患者，可选用ACEI、β-受体阻滞剂和醛固酮拮剂。此外，原发病的治疗，如溶栓、抗凝、血管再通等也非常重要，对ST段抬高的患者溶栓前应将血压控制在160/110mmHg以下。治疗同时需注意缺血性胸痛、心电图及心肌标记物的动态性变化，并动态观察心电、血压、心率及血流动力学。
3.5 急诊手术前高血压的处理
急诊手术患者的血压升高常由手术操作或应激反应引起，应积极解决血压升高诱因，特别是在较大的血管外科(如颈动脉和主动脉手术)、心脏外科、神经外科、头颈部外科手术中，肾移植或其他创伤较大的手术中易出现急性血压升高，并可能增加围手术期缺血事件。对于该类病人，最重要的是通过评估手术风险与手术获益程度决定是否手术。术前血压应控制在180/110mmHg以下[17]，合并心功能不全，心肌缺血，急性肾功能不全，脑血管事件的高危病人，一般需谨慎考虑是否应推迟手术，没有合并以上情况的低危病人，推荐予短效β-受体阻滞剂(艾司洛尔)联合苯二氮卓类或者单用拉贝洛尔降低血压(不超过平均动脉压的20％)，对于β-受体阻滞剂禁忌患者，可选择短效二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂(尼卡地平)[18]，而硝苯地平，肼屈嗪及ACE类药物，由于其可能导致不可预见的术中低血压应慎用[19，20]；术前应用硝普钠可发生严重的心、脑、肾缺血，且由于其严重的毒副作用，只有在其它降压药不适用时[21]，肝肾功能正常患者才考虑使用。
高血压急症治疗应依据不同靶器官损害而不同，早期诊断、及早干预，其中，采取紧急措施保护靶器官是治疗高血压急症的关键所在。对于大多数高血压急症患者，通常需要选用静脉降压药物，并遵循个体化、小剂量开始、依据降压目标值调整的原则，有计划、分步骤的快速平稳降低血压，以更好保护靶器官，改善高血压急症预后。最好是在ICU的密切监护下，使用易于控制的静脉降压药，立即降低血压以预防和停止进行性终末器官损害。
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