感染是目前急诊患者就诊的主要病因之一.近年来随着国家不断推进抗生素规范使用,以及"三正确原则"(正确的病人、时间和抗生素)理念被越来越多的急诊医生熟知并应用,急诊抗感染现状已有较大改观.但重症感染病死率居高不下和细菌耐药性不断增长的严峻现状,要求我们不仅要及时控制重症感染,降低病死率,还要控制耐药性,降低费用,防止抗生素滥用.及时而合理地抗感染,对所有急诊医生来说既是挑战也是使命.
急诊抗感染药物,用不用?
急诊科感染性疾病类型复杂,感染部位多样,临床表现不一,病情轻重差异巨大,大量非感染或轻症感染患者中间潜藏着重症感染患者.在构成丰富而复杂的急诊患者中快速、准确识别出需要抗感染的患者,尤其是重症患者,不是一件容易的事情.急诊医生临床决策时间紧迫,在缺乏病原学证据的情况下必须及时合理治疗,而其正确率受到专业知识、观察能力、综合判断和处置能力等多种因素的影响.这些能力不是一朝一夕能练成的,需要知识的培训与更新,能力和经验的积累.急诊医生应当时刻有意识地去获得和提高这种能力.
一般来说,对于明确的感染或高度疑似重症感染,必须及时抗感染治疗;而对于病情稳定,一时不能明确是否感染的病人,如发热待查等,应进行相关检查明确诊断再进行针对治疗.当临床提供的信息不足以明确有无感染时,建议联合血白细胞、C反应蛋白和降钙素原来判断,像本栏目之前介绍的,联合检测预测细菌感染的准确性可达到90％.
临床中,我们要克服一些常见的误区,如发热就用抗生素,白细胞高就是感染,感冒或流感常规使用抗生素,无指征预防应用抗生素,使用高档抗生素预防感染等.
急诊抗感染药物,用什么?
现在仍有一些急诊医生,很少学习或参考指南,纯粹依靠自身经验或上级医师的指示,甚至完全依据对某些药物的熟悉程度或主观喜好来选择治疗药物.科学的抗感染应综合考虑病原微生物、机体和抗生素之间的关系.推测可能的病原体和耐药情况,是急诊经验性抗感染的重要步骤,多需要结合感染诊断、宿主因素、所属区域微生物流行特点和药敏情况.如健康人社区获得性肺炎(CAP)的最常见病原体可能是肺炎链球菌和流感嗜血杆菌,白细胞不高的CAP则可能是肺炎支原体或病毒所致.而对于院内获得或呼吸机相关性肺炎,病原学的推断则主要依靠该医疗机构或科室的微生物流行情况.
耐药菌感染是临床上越来越棘手的问题,抗生素使用不正确会增加病死率,在制订治疗方案时必须要考虑有无耐药菌感染危险因素,如患者的基础疾病、免疫功能、近期住院和抗生素使用情况,同时结合所属区域微生物流行特点,才能选择出正确的初始药物治疗.机体和抗生素之间的作用也是我们用药前必须考虑的,如患者的年龄、依从性、肝肾功能、有无影响药物选择的合并症、特殊情况(孕妇、哺乳),同时充分掌握抗生素特性,包括抗生素抗菌谱、安全性、不良反应、体外活性以及组织穿透性等.
最后我们还需要重视相关指南、共识或策略的指导作用,遵从抗生素指南是提早达到临床稳定的影响因素.所以,初始经验治疗的理想抗生素应具备的特点包括:抗菌谱覆盖可能的病原体,迅速清除致病菌,靶组织药物浓度高,不良反应少,安全性依从性好,符合相关指南推荐.
急诊抗感染药物,怎么用?
PK/PD是指导临床抗感染药物具体使用方法的重要依据,如合适的剂量、给药次数、点滴持续时间等.急诊医生应熟悉常用抗生素的PK/PD参数,如浓度或时间依赖性抗生素、AUC/MIC、Cmax/MIC和T>MIC等,以利于临床科学应用.
重症感染在急诊延迟抗感染仍不少见.国内一项研究显示,各级医院不同级别医生对重症CAP抗感染开始时间知晓正确率只有3.8％.这一结果令人震惊.初始抗感染延迟或不正确都会增加重症感染的病死率,所以重症感染及时抗感染的概念在各级急诊医生中还需要不断强化,如感染性休克和重症CAP一小时内静脉使用广谱抗生素,在使用抗生素前尽可能进行微生物培养.有条件的急诊科可对重症感染来诊到抗生素使用时间、抗感染前病原学送检率进行质控,以进一步规范重症感染的起始治疗.重症感染及时抗感染的前提是重症感染的诊断,这要求我们对感染性疾病有分层的意识和标准.目前许多感染性疾病还缺乏统一的病情评估标准,但可以借鉴一些现有的评分,如肺炎的CURB-65和PSI评分等协助临床分层.
重症感染起始治疗"重锤猛击"已为许多医生采用,但临床实际应用还存在不少问题,典型的就是认为重症感染就是耐药菌感染或混合感染,广谱或足够覆盖就是全面覆盖,导致不加辨别地使用"大万能"--这也是抗生素滥用的一种形式.初始经验性广谱抗感染治疗一用到底,而没有降阶梯为目标性治疗,也是常见的临床现象.这两种现象均会催生耐药菌的产生,加重患者的经济负担.所以在初始治疗前一定要考虑下个阶梯在哪;在48~72小时病原学诊断报告后,结合临床治疗反应重新评价抗感染方案.
在抗感染治疗中评价疗效和制订方案是同等重要的.治疗48小时后感染病情恶化和72小时后无变化的患者,应当考虑方案是否需要调整.此时应当考虑:是不是感染,有没有病原体没覆盖,抗生素选择和用法对不对,感染灶引流通畅吗,是否全身状况影响疗效(免疫状况、营养情况)等.
急诊医生在每日给患者使用抗生素时,都要认真思考其合理性,对于上述三个问题自己要有明确的答案.只有这样,急诊经验性抗感染才能越来越接近目标并具有针对性,才能做到既及时又合理。
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