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冠心病的超声诊断技术

来源：超声联盟 2016-06-25 07:00

1概述
超声心动图诊断冠心病的主要依据是缺血区局部心室壁运动异常。局部室壁运动异常可发生在急性心肌缺血或心肌梗死、暂时性心肌缺血、慢性心肌缺血（冬眠心肌）、心室壁瘢痕组织，但也可见于心肌炎及心肌病。急性冠状动脉综合征，临床病史及心电图无特异表现时，超声心动图对诊断很有帮助。左心室壁节段性室壁运动异常是心肌梗死的特征性表现。对于胸痛时间延长的病人，超声检查发现左心室壁运动异常，急性心肌梗死的可能性很大；若无节段性室壁运动异常或有弥漫性室壁运动异常，则阴性预测值很高。急性缺血与急性梗死则不易区别。不稳定型心绞痛病人，临床病史不典型，心电图正常或无特征性表现，在胸痛发作时超声检查，可能检出可逆的节段性室壁运动异常，可证实不稳定型心绞痛的诊断。超声心动图床边检查可以评价急性心肌梗死的机械性并发症，如急性二尖瓣反流、游离壁破裂、室间隔穿孔、左心室室壁瘤、心内血栓、右心室梗死及心包积液。另外，早期识别急性心肌梗死，评价其心功能、并发症，有助于临床及时进行治疗。慢性冠心病病人超声心动图检查有助于对疾病的诊断、危险程度的判定和临床处理。
2操作名称
冠心病的超声诊断技术
3禁忌证
一般无特殊禁忌证。
4准备
1.填写申请单逐项认真填写申请单，提供临床资料，掌握超声检查适应证，提出检查要求。
2.向患者说明检查的必要性解释检查的过程，说明可能出现的不适和反应以及并发症，取得患者和家属的同意与合作。
3.检查室应安静、整洁、安全，并配有暗色窗帘。行介入检查时室内应配备急救药物及抢救措施。
4.启动仪器，调节仪器的分辨率，以保持显像清晰。在仪器基本具备M型、二维和（或）脉冲和连续波多普勒及彩色血流显像功能的基础上，选择适合成人或儿童的探头。经食管超声、血管内超声和周围血管超声需配备经食管探头、导管探头和高频探头，血管内超声检查还需在心室造影或选择性冠状动脉造影条件下完成。
5.经胸心脏超声检查需暴露患者前胸和腹部检查部位，左侧卧位和（或）平卧位，周围血管超声检查需暴露相应部位。婴幼儿不合作者可用镇静剂口服或灌肠。介入性检查如经食管超声需用适量的局部麻醉剂和镇静剂，声学造影检查需注射造影剂，负荷超声需病人配合适量运动或注射相应的药物。术中经食管超声在病人麻醉和气管插管后完成。
6.操作者应具有至少两年心血管超声工作经验并已取得医师执照。

5方法
1.检查方法
（1）检查常用的心脏切面：胸旁左心室长轴切面及系列短轴切面，心尖四腔、左心室两腔及左心室长轴切面。
（2）左心室壁节段划分（按供血关系）可将左心室壁划分为9、16或20节段。
（3）观察上述各个切面有无节段性室壁运动失常。
（4）发现可疑室壁运动异常者，冻结图像，按节段观察局部室壁运动幅度。
（5）估算运动异常区的部位及范围。
（6）检测心功能[辛普森法测左心室容量并计算射血分数（%）及二尖瓣口血流频谱参数]。
（7）检测并发症及其进展。
（8）根据临床要求，在急性缺血心肌顿抑或慢性心肌缺血于介入治疗或溶栓治疗前检测存活心肌，开展负荷超声心动图检查。
2.检查内容冠心病主要用二维超声心动图检查，重点观察以下诸项：
（1）静息状态下，动态观察各切面上心腔大小、形态，室壁运动（收缩期向心性、舒张期离心性）是否协调一致，运动幅度及厚度变化（收缩期增厚、舒张期变薄）。
（2）常规测量各心腔大小及室壁厚度。
（3）测定室壁运动幅度。动态观察可疑部位，定量测定各节段室壁运动幅度，可以检出以下五种异常，反映异常运动的严重程度及部位：
①运动减弱。
②不运动。
③矛盾运动。
④室壁瘤。
⑤运动增强（无缺血节段代偿性增强）。
（4）测算局部室壁增厚率。观察可疑部位室壁运动增厚的异常节段，测量并计算室壁增厚率。
（5）估测运动异常区的范围及部位（以解剖标志表明）。长轴及短轴切面分别估测范围，如长轴方向从乳头肌上缘至心尖，短轴方向为前壁或前侧壁。
（6）检测左心室整体收缩功能与舒张功能。
（7）心肌梗死后机械性并发症有以下几项
①室壁瘤，有无局部室壁膨出伴矛盾运动。
②室壁破裂穿孔，室间隔穿孔的二维超声显示多在近心尖部室间隔回声中断，彩色多普勒显示左向右分流；游离壁破裂形成假性室壁瘤，彩色多普勒显示心腔内血流经破口入瘤腔内。
③二尖瓣反流，彩色多普勒血流可估算反流量及程度。
④左心室附壁血栓，位于室壁运动明显异常部位附壁的实质性回声。
⑤右心室梗死，右心室扩大伴三尖瓣反流或右心室壁运动异常。
⑥心包积液，多见于急性心肌梗死。
6注意事项
1.负荷试验必须严格选择适应证并按规定操作程序进行。
2.有条件的单位可用CK或DTI技术测室壁运动幅度及室壁运动速度。
室壁节段性运动障碍
这是什么意思呢？由于冠脉动脉在某一处发生狭窄，那就会导致狭窄以远范围的心肌缺少血液供应，那么这一部分肌肉收缩起来就会无力，表现在心脏彩超检查中发现某一个节段的肌肉运动障碍，这就叫室壁节段性运动障碍。
冠心病人可能会出现室壁运动障碍，但并不等于心脏彩超报告节段性室壁运动障碍就是冠心病，为什么呢，因为许多其他情况也会导致室壁节段性运动障碍，例如各种心肌病，高血压性心脏病，心肌炎，风湿性心脏病等等，可以说几乎所有的心脏疾病都有可能导致节段性室壁运动障碍。所以如果心脏彩超报告为室壁节段性运动障碍，而没有报告没有其他问题，应该来说问题不大，应该结合症状，高危因素以及其他检查进行综合考虑。
经常有见到非心血管专科的医生看到室壁节段性运动障碍就草率作出冠心病的诊断的例子，其后很多病人冠脉造影发现都是正常的。还有一种情况要注意的，那没有节段性室壁运动障碍那就没有冠心病了吗？那也未必，在血管狭窄不是很严重时，休息状态下心肌的供血不受影响，这时心脏彩超看到的心肌收缩是正常的，但是在运动或者使用药物使心脏负荷加重时，就会出现心肌缺血，可以在彩超下看到某个地方的心肌运动障碍，这个叫做负荷超声心动图，原理和运动平板心电图一样。但是这个检查许多医院还没有开展。所以休息状态下心脏彩超显示节段性室壁运动障碍对于冠心病的诊断既没有特异性，又没有敏感性，我们心内科医生不是很关注。
符合心肌梗死后超声图像改变

这个就比较严重了，这是因为某一次心肌梗死发生（多半是ST段抬高心肌梗死），导致某一部分的心肌坏死了，随后逐渐形成瘢痕，瘢痕自然就很薄，而且没有什么收缩能力。在心脏彩超中会发现这个地方的心肌变得很薄，运动明显减弱甚至消失，甚至在别的正常心肌收缩时，不但不收缩，而且由于这个地方无力收缩而向外膨胀出来，这个叫做室壁瘤，就好像一个肿瘤一样，这些都是提示严重的冠心病。心脏彩超在冠心病诊断中的应用所以心脏彩超如果报告给出了符合心肌心肌梗死后图像改变，这个冠心病的诊断就是很明确的，需要进一步行冠脉造影和介入治疗使严重堵塞的血管再通。

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