心脏性猝死（SCD）是一个古老而又严重的问题，早在4500年前人们就认识到了这种特殊的死亡。由于SCD发生突然且无法预知，人们往往对其充满了神秘感和恐惧感。目前，普遍认同的SCD定义是指由于心脏原因引起的无法预料的自然死亡，通常发生在症状开始后1h内[1]。患者有或无已知的心脏疾病及临床症状，但具有SCD的三大特征：“自然”、“快速”和“不可预测性”。绝大多数SCD是由于各种恶性心律失常造成的，如室性心动过速（室速）、心室颤动（室颤）和心脏停跳。此外，一些非心律失常性原因也可导致SCD。不容置疑，SCD是一个严重的全球性问题，其导致的死亡人数约占所有自然死亡人数的18％，也约占全部心血管疾病死亡人数的50％。我国SCD的发生率为41.84例/10万人，若以13亿人口推算，中国SCD总人数可高达54.4万例/年，位居全球各国之首[2]。
由此可见，SCD已经严重威胁到人类的生命，但其防治工作却不容乐观。目前主要的防治方法是安置埋藏式心脏转复除颤器（ICD），由此可防治恶性室性心律失常所致的SCD。“防未病”的理念告诉人们，SCD防治的重点在于预防，包括一级预防和二级预防。二级预防是针对流产（aborted）SCD的人群，一级预防是针对有SCD高风险的人群。显而易见，一级预防是重中之重。如何早期识别出那些有SCD高风险的患者就是成为十分关键的环节。近些年，人们陆续提出一些无创预测因子，涵盖了患者的功能状态、心脏电活动和自主神经活动三大方面。这些无创预测因子在临床上的价值高低不一，现介绍如下。
左室射血分数（LVEF）
LVEF反映了左室收缩功能，是目前使用最为普遍的一种心功能指标。LVEF可通过超声心动图、左室造影术、放射性核素显像或心脏磁共振成像等技术测定，临床上普遍使用超声心动图技术。近些年来，三维超声心动图技术的发展使得LVEF的测定更加简便和精确。研究已证实在心力衰竭患者中，LVEF降低是整体死亡率和SCD的危险因素。多数研究均已证实LVEF≤40％可识别高危患者。一项包含20个研究（7294例患者）的荟萃分析表明，LVEF在30％-40％时发生严重心律失常事件的相对风险为4.3，敏感性和特异性分别为59.1％和77.8％[3]。MADIT-I、MUSTT、MADIT-II和SCD-HEFT等研究在LVEF降低的心衰患者中均证实了ICD对SCD一级预防的价值。MADIT-I研究发现在LVEF<26％的患者中ICD获益最大，MUSTT研究发现LVEF<30％的患者最常发生心率失常性死亡/心脏停搏。MADIT-II和SCDHEFT研究发现ICD治疗使心衰患者死亡风险分别下降31％和23％。由此可见，LVEF降低是SCD最强的独立预测因素。日本循环学会推荐LVEF降低（≤30-35％）可用于预测缺血性和非缺血性心力衰竭患者的SCD风险（Ⅰ级）[4]。
尽管LVEF降低可识别风险相对增高的患者，但多数SCD发生在LVEF相对较高的患者中（原因在于该部分人群的基数庞大），这已经在两项以人群为基础的大规模研究中得到证实，就可解释为什么LVEF对SCD预测的敏感性不足。因此，如果仅以LVEF降低为识别高危患者的标准，就会使许多患者得不到应有的治疗而丧失生命（图1）[5]。此外，在ICD患者2-5年的随访中，一定数量的患者并没有从ICD治疗中获益，这就说明目前以LVEF为基础的ICD患者选择方案还存在很大缺陷，就使得本不应该接受ICD治疗的患者接受了过度治疗，浪费了宝贵的医疗资源，对患者造成了一定的危害。
QRS波群时限
QRS波群时限可反映心室激动时间和室内、室间传导延迟，其变异率<5％。通常认为，QRS波群时限>120ms可识别高危患者，并作为心力衰竭患者接受心脏再同步化治疗的入选标准之一。在慢性心力衰竭患者中，QRS波群增宽的发病率为20％-50％。研究发现，QRS波群≥120ms与全因死亡以及SCD具有独立相关性，尤其LVEF值≤30％的患者。左束支传导阻滞是SCD的独立预测因素，一年内发生SCD风险可增加35％。而对于缺血性扩张型心肌病患者，QRS波群时限对SCD的预警能力优于对特发性扩张型心肌病患者。Greve等学者[6]对1542例无症状主动脉狭窄患者平均随访4.3年后发现，与QRS波群<85ms者比较，QRS波群≥100ms者SCD风险增加5倍（95％可信区间：1.8 to 13.7，p=0.002）。
Kurl等学者[7]对2029例男性随访19年发现，QRS波群每延长10ms，SCD风险增加27％；调整了其它危险因素后，与QRS波群<96ms者比较，QRS波群>110ms者SCD风险增加了2.5倍（95％可信区间：1.38 to 4.55，p=0.002）。由此可见，QRS波群时限可预测SCD，但其预测价值还需要在更多的前瞻性临床研究中得到证实。
QT间期和离散度
QT间期反映了心室除极、复极总的时程。它受心率、测量所使用导联及QRS波群的影响。心率增快时，QT间期缩短，故常用Bazett公式进行校正，得到QTc。QTc的正常值在男性要略短于女性。此外，各个导联QT间期的长短不一，QRS波群的形态和时限也会影响到QT间期测量的准确性。因此，QT间期的临床价值就会受到上述因素的影响。除长、短QT综合征患者外，目前能否在一般人群中预测SCD尚无定论。一些研究发现在左室功能障碍的患者中，QT间期可预测死亡率，而另外一些研究并不支持这一发现。观察者间变异和观察者内变异降低了QT间期测量的可重复性。新近Zhang等[8]研究发现QT间期可预测SCD，QT间期每延长50ms，SCD的风险就会增长1.24倍（0.97-1.60）倍。另外，QT间期在记录时易变可能提示心室肌复极不稳定。研究发现，QT/前面R-R值的比值越大，预测SCD或死亡越好。
QT离散度是指同步记录的12导联体表心电图中最长QT间期与最短QT间期的差值，反映了心室肌电不稳定性，可预测室性心律失常。早期的一些观察性研究发现QT离散度和死亡有关，但近期的研究发现QT离散度和临床结局之间并不存在任何联系。QT离散度对SCD的预测价值还需进一步研究。日本循环学会也将QT离散度列为Ⅱb级推荐，即仍存在争议，但大多数观点认为可能没有预测价值[4]。
T波电交替
心律规整时，心电图T波的振幅、形态和极向出现逐搏交替变化，即为T波电交替。T波电交替发生的离子机制主要与细胞内游离的钙离子有关，影响了动作电位2相、3相，导致跨壁复极离散度增加，神经机制主要可能是与交感神经的张力增高有关。T波电交替的测量重复性为65％～75％，甚至高达80％～90％。ABCD研究表明T波电交替对于猝死的评估有较高的阴性价值。但Gold等分析SCD-HeFT数据，认为T波电交替对于临床决策无益。新近研究[9]发现,在没有置入ICD的患者，T波电交替是SCD一个强的预测因子；在LVEF≤35％患者，T波电交替阴性提示SCD低危；在LVEF>35％患者，T波电交替阳性提示SCD风险显著增高。日本循环学会将T波电交替在扩张型心肌病或心力衰竭患者中列为Ⅱb级推荐，而在心肌梗死后患者和缺血性心肌病患者中列为Ⅱa级推荐（即仍存在争议，但大多数观点认为可能有预测价值）[4]。
心室晚电位
心室晚电位是指QRS波结束后的低幅信号。临床常采用3个时域分析指标评估是否存在晚电位：QRS波时限、低振幅信号时限、QRS终末40ms电压的均方根。常用的是在无束支传导阻滞、滤波带为25～250Hz的条件下，符合下列标准中两项者可确定有心室晚电位：①QRS波时限≥120ms；②低振幅信号时限≥40ms；③QRS终末40ms电压的均方根≤25μV。心室晚电位预测SCD或心律失常事件敏感性为30％～76％，但阴性预测值较高，特异性一般超过95％。大量结果显示心室晚电位可识别心梗后SCD高危患者，但常规使用VLP识别SCD高危患者的证据并不充分。日本循环学会将心室晚电位在心肌梗死后患者中列为Ⅱb级推荐[4]。
空间QRS-T夹角
空间QRS-T夹角是指QRS空间向量与T波空间向量之间的夹角，通过矩阵转换的方法从X、Y及Z轴上得到QRS波与波平均振幅，进而计算QRS-T夹角或通过计算QRS波与T波平均向量的余弦得到QRS-T夹角。正常值0-90，夹角变大可预测心脏性死亡。Aro等学者[10]对10957例中年人随访30±11年后发现，QRS-T≥100°使心律失常性猝死的风险增加（相对危险比2.26，95％可信区间1.59-3.21，p<0.001）。空间QRS-T夹角在SCD中的预测价值需深入的研究来证实。
Tp-Te间期
Tp-Te间期是指心电图T波顶点-T波终末的时间间期，是QT间期的一部分，代表了整个T波降支的时间，并反映心室复极。Tp-Te间期延长可能是预测获得性长QT综合征患者发生尖端扭转室性心动过速的最好预测指标，与威胁生命的心律失常事件的发生有关。Tp-Te间期可能对Brugada综合征患者的危险分层有意义。新近研究[11]发现SCD患者静息心电图的Tp-Te间期较对照组延长（分别为89.4ms和76.1ms），其延长与SCD独立相关，说明Tp-Te间期有可能成为一种预测SCD的无创指标。
心率变异性
短程心率变异性由记录自主呼吸或屏气时2min、5min或8min得到的心电图进行评估，可推测自主神经对心脏静息状态下的影响，这些影响在室速、室颤的发生中起重要作用。长程心率变异性由记录Holter经傅立叶转换等方法得到的时域和频域数值进行评价。心率变异性预测SCD的价值有待明确。日本循环学会将心率变异性在扩张型心肌病患者中列为Ⅱb级推荐，而在心肌梗死后患者中列为Ⅱa级推荐[4]。
室性早搏和非持续性室速
在心肌梗死后伴有心功能不全的患者中，有充分证据表明室早和非持续性室速与SCD相关，但其在LVEF<35％的患者中有多大的意义尚不明确。最近的证据表明，LVEF正常的患者通过Holter记录的室早和非持续性室速无法进行危险分层。室早和非持续性室速对SCD的危险分层意义尚不明确。
心率震荡
心率震荡是指一次室性早搏后窦性心律先加速后减速的变化，即窦房结对室性早搏的反应敏感性变化。在正常人及低危患者可以表现为这一典型变化，而在心肌梗死后的猝死高危患者中则该变化减弱或消失。为了将这一现象进行量化，可以应用特定的参数及公式进行计算和分析。日本循环学会将心率震荡在心肌梗死后患者和心力衰竭患者中列为Ⅱb级推荐[4]。
压力感受器敏感性
压力感受器敏感性是指心动周期（R-R）对血压变化的适应性。苯肾上腺素测定法最常用，正常值为10ms/mmHg。ATRAMI试验证实BRS<3ms/mmHg可使心脏性死亡风险增加2.8倍。日本循环学会将压力感受器敏感性在心肌梗死后心功能不全患者中列为Ⅰ级推荐[4]。
NYHA心功能分级
MERIT-HF试验显示，心功能（NYHA）Ⅱ级者死亡中，85％的死亡为猝死，而Ⅳ级心功能者SCD仅33％。但有该指标本身具有主观性，其可重复性仅5％左右，且心功能分级随着疾病的进展及治疗在变化。因此，使用NYHA心功能分级来进行危险分层价值仍然有待验证。
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