“有病要找大医院、小病也要专家看”已经成为普遍现象。究其原因，医疗资源的严重不均衡是制约基层医疗机构生存和发展的主因。福建省三明市从2012年开始，对县和县级以上公立医院进行改革，探索出了一条政府、医院、医生和群众多赢的医改之路，基本破解了群众“看病难，看病贵”问题。
2012年初，以医药、医疗、医保“三医联动”为主要内容的县级和县级以上公立医院改革在福建省三明市拉开序幕。经过4年多的改革和探索，在“政府主导、部门参与、医院配合、社会监督”的机制推动下，让政府有了底气，院长有了抓手，医生有了保障，三明市基本实现从源头上破解群众“看病难，看病贵”问题。从2014年开始，三明市借鉴公立医院改革的成功经验，开始了以乡镇卫生院和村卫生所为着力点、以“维护公益性、调动积极性、提升服务水平”为基本要求的基层医疗卫生机构第二轮改革。两年多过去了，效果如何？
医改下沉 化解基层医疗沉疴
三明市2012年开始的县级和县级以上公立医院改革，探索出了一条政府、医院、医生和群众多赢的医改之路，也给了当地政府医改下沉，化解基层医疗服务沉疴的信心和勇气。“4年的医改成效，为基层卫生改革营造了环境、提供了经验。现在要解决的是基层卫生机构人力资源不足、服务能力弱、医务人员积极性不高的问题。”三明市委常委、宣传部部长、三明市医改领导小组组长詹积富说。
三明市现有农村常住人口159.4万人，乡镇卫生院122所，村卫生所1077所。2013年之前，乡镇卫生院医务人员缺编率达34%，每年平均有80多人辞职或调出。按照传统的管理体制，地方财政对乡镇卫生院实行的是综合预算、差额补助，卫生院医务人员人均年收入不到5万元。乡镇卫生院存在着服务功能萎缩，基本公共卫生服务不到位等问题。詹积富表示，究其原因有两点：一是基层卫生服务能力偏低、动力缺乏。县级财政对乡镇卫生院的财政补偿不能全额到位，基层卫生机构管理机制不健全，院长管理能力不足、积极性不高；分配制度不够灵活，奖励性绩效工资占比较低，不足以调动技术骨干和业务人员的积极性。二是由于待遇水平低、工作条件差、晋升渠道有限等原因，医学院校毕业生不愿意到基层工作，基层医务人员数量不足、质量不高。
距县城3公里的尤溪县西城镇卫生院始建于1953年，2013年由当地政府斥资完成搬迁和改造，这个建筑面积8113平方米的乡镇卫生院是一所集医疗、预防、保健、康复、科教和计生于一体的综合性卫生院。走进门诊大厅和病房，硬件上几乎看不出和县级医院的差别。
西城镇卫生院院长曹维荣对记者说，医院现在的医疗环境和医疗条件大为改善，拥有高级职称医生4人，中级职称医生10人，设置了35个科室，可服务周边居民7万余人。“改革前卫生院的情况并不乐观，一年就医人数约3万人。医生收入不好，一些人也不太安心。”曹维荣说，2014年改革开始后，情况大为改观。2015年，到卫生院就医的人数达到68284人次，是改革之前的一倍多。收治住院病人1762人次，业务收入664.5万元，比改革前增加了62.1%。而过去收入中主要药品的收入由改革前的48%降到39%，远低于全国平均水平的70%。主治医师张光辉说，改革前他的诊察费是每次1.5元，现在提高到20元，增加的部分都由医保基金支付，不增加群众负担。采访中，一位正在做腰椎间盘治疗的退休干部王祥堆用“很方便、一条龙、服务好”归纳在这里的就医感受，“这里的环境和医疗水平都不比县城甚至市级医院差，不吵不挤，从家里走路过来就十几分钟，医护人员对病人也很体贴，在这里治疗很安心”。
54岁的王金英是西城镇卫生院延伸创办的七尺村卫生所村医，她在这儿工作已经26年了。她说：“我就是七尺村人，过去叫‘赤脚医生’，现在归属到乡镇卫生院统一管理，药品耗材也都由卫生院统一采购。卫生所为7个村的3100多人提供基本公共卫生医疗和应急救治服务，我和另一位医生白天在卫生所上班，下班回家后，村民如果有急病也要马上出诊。”
这个依托在村老年活动中心里的卫生所约80平方米，设置了诊室、药房、治疗室、处置室和观察室。“在这里看病取药都可以用医保卡，农民看病的成本很低。”王金英说，“我们的基本工资由乡镇卫生院每月预发，年底按统一的考核标准进行考核后再发绩效奖金，每年收入3万多元”。
分级诊疗基层医改前景广阔
2014年起，三明市在全市基层医疗卫生机构推行“硬件投入靠政府、运行管理靠医院”的第二轮改革。两年间，三明市乡镇卫生院和村卫生所改革取得了“三增二降一提高”的初步成效。三明市医改领导小组调研员张煊华提供给记者的数据显示：基层卫生服务量明显增加，乡镇及以下医疗卫生机构门诊人次同比增长13.89%；医务性收入显著增加，基层医疗卫生机构的医务性收入同比增长21.76%；基层医务人员工资收入提高，基层医疗卫生机构院长（主任）平均年收入10.8万元，同比增长27.5%。包括编外聘用人员的在岗职工平均年收入6.5万元，同比增长23.1%；药品收入下降，基层医疗卫生机构药品收入占医疗收入的比重下降2.9个百分点，比全省平均数低5.7个百分点；群众就医负担减轻，基层医疗卫生机构门诊次均费用比全省平均数低18.8元，出院者次均费用比全省平均数低832.2元；城乡居民对基层卫生服务满意度提高，主动到基层机构接受医疗卫生服务的人次逐步提高。
基层医改效果到底怎么样，真实数据就是检验指标。三明市医改领导小组负责人介绍，为从根本上解决分级诊疗和基层公共卫生服务问题，三明市基层医改的重点主要放在改革基层管理体制、改革财政保障机制、强化基层人才建设、改革绩效考核和绩效增量工资分配、延伸扩展基层卫生机构服务功能5个方面。
在改革基层卫生管理体制方面，重点完善管人管钱管事相统一的基层卫生行政管理体制，把以往基层医疗卫生机构“九龙治水”模式改为人员招聘、调配、业务、经费和干部任免等由县级卫计局统一管理。完善了基层医疗机构自主管理体制，明确基层医疗卫生机构一级法人独立核算单位的地位。内部人员的管理与使用由院长（主任）实行全员聘用，打破编内编外人员身份待遇差别，变身份管理为岗位管理。
在改革财政经费保障机制方面，把基层卫生经费在以往“三核定”基础上的“收支两条线”管理，改为财政经费定向补助管理，明确了财政对基层医疗卫生机构定向补助的具体项目。这一改革，使2015年全市财政增加投入基层卫生人员经费5606.25万元，人均增加1.89万元；增加投入公共卫生项目经费1255万元；增加投入设施设备购置与维护专项经费1541万元。公共卫生医疗的“公”字得以有效体现。
在强化基层卫生人才队伍建设方面，三明市建立了定向培养本土化临床医疗大专生制度。2013年开始，市里委托医学院校定向培养本土化全日制大专层次医学生，毕业后充实到基层全科医生队伍，3年来，签约培养413人。同时，通过建立灵活宽松的用人制度，解决了基层紧缺的急需专业人员、特殊岗位人员和长期在基层工作的卫技人员需求。
在改革绩效考核和绩效增量工资分配制度方面，通过建立全面动态的绩效考核评价机制，对基层医疗卫生机构的服务质量和数量、合理用药、医药费用控制、公共卫生服务任务完成情况、服务对象满意度等进行综合考核。考核结果与每一位基层医务人员的薪酬分配挂钩。同时建立绩效增量工资总额控制制度，鼓励基层医疗卫生机构通过扩展服务领域增收和严格控制不合理支出，增加绩效增量工资提取的总额。将医务人员绩效增量工资的提取来源确定为两个方面：通过考核获得的公共卫生服务项目经费扣除成本及乡村医生补助后的100%和基本医疗服务医务性收入扣除运行成本后的80%。基层卫生人员的薪酬由基础工资及绩效增量工资两部分组成，财政核拨的基础工资和各项补贴每月及时兑现，绩效增量工资每月预发50%至70%，其余在年终根据考核结果核发，在编和非在编人员实行绩效增量工资同工同酬制度。
在延伸扩展基层卫生机构的服务功能方面，为使城乡居民近距离享受到基层医改成果，2015年以来，三明市先后在各县（市、区）主城区开展了社区医养结合服务和乡镇卫生院在行政村设立卫生所工作。以地方政府出资租赁或购买的业务用房和基本设施设备、由县级卫计局直接管理的社区医养结合卫生服务站为平台，招聘具备资质人员为辖区内慢性病人、老年人、行动不便等重点人群提供连续、综合、个性化的健康服务。这些服务以政府购买的方式根据绩效考核结果支付相应报酬。
乡镇卫生院在行政村设立卫生所是将乡镇卫生院的服务功能延伸到村，从而建立紧密型乡村卫生服务一体化管理的有效手段。作为全国首个在村级卫生所开通医保卡的城市，截至今年5月底，三明市已有1001个卫生所开通医保，农民凭医保卡就可以在家门口看病。“村卫生所不仅是一个医疗点，更是乡镇卫生院基本公共卫生服务和基本医疗服务两大功能的延伸；不仅是医疗服务工作站，也是集公共卫生服务、医疗服务、养老服务、残疾人服务、民政服务等功能于一体的社会保障服务平台，是落实大卫生、大健康的支点和载体。”詹积富说，卫生所的服务对象是全体村民，服务内容是医养结合，服务原则是预防、关怀为主，服务形式是村医主导、村民互助，服务要求是病有所医、老有所养、聚有场所、方便群众，服务目的则是坚持以人为本，提高村民健康水平和幸福指数。
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