病例一：老年高血压，控制不达标
孙阿姨今年65岁，是一位与高血压相伴了20多年的老患者。这么多年来，她先后服用过珍菊降压片、吲达帕胺片等多种药物，目前正在服用替米沙坦片。由于总是不能按时服药，而且经常忘记忌口，所以她的血压一直控制得不太理想，收缩压有时甚至会达到180。
病例二：四十而立，却已成了“双高”
姜先生，有高血压和糖尿病的家族史。三年前，他被确诊为高血压，最近的一次体检又被查出血糖偏高，空腹血糖7.0mmol/L(正常为6.1mmol/L以下)。只有45岁，但他已经加入了慢性病人群的大军，而且，他的血压偏高，正常血糖值还应相应下调，再加上他的体重超标，他自己也觉得早晚会变成“三高人士”。
对付高血压，到底是用一种药，还是多种药合用?这是很有讲究的。就上面的两位患者来说，他们都应该采取联合用药。
下列几类高血压患者，原则上都需要联合用药：
①绝大多数Ⅱ级高血压以上患者(收缩压160以上，舒张压100以上);
②合并糖尿病、肾病、心脑血管病等高危因素的高血压患者;
③老年高血压患者，尤其是收缩压偏高者;
④血压超过控制标准20/10mmHg的高血压患者。
不同降压药之间的联用
在临床上，针对高血压联合用药有专门的指南，最著名的就是2007年欧洲高血压治疗指南中提到的“六边形原则”。但对于普通患者，这样专业的方案过于复杂，大家只须记住几种最常用的联合用药方案，如ACEI+利尿剂、ACEI+钙拮抗剂、ARB+利尿剂、ARB+钙拮抗剂、β阻滞剂+利尿剂、β阻滞剂+二氢吡啶类钙拮抗剂。
还有一种更为简便的方法，就是选购复方制剂的降压药。相比原有的复方制剂，新型的固定组合复方制剂更为合理和有效，而且基本都可以在药店买到，如安博诺(厄贝沙坦+氢氯噻嗪)、海捷亚(氯沙坦+氢氯噻嗪)、复代文(缬沙坦+氢氯噻嗪)、百普乐(培哚普利+吲达帕胺)等。这些药物既有不同机理对降压的协同作用，同时也使药物的剂量依赖性不良反应大大降低。像上面的孙女士，可以考虑把降压药更换为海捷亚。
降压药与非降压药的联用
他汀类调脂药、阿司匹林、镇静药和钙剂等，虽然不能直接降低血压，但它们可以使高血压患者的动脉粥样硬化、血管栓塞等并发症减少，因此对于降压治疗有直接的帮助。下面我们来说说降压药与其他药物的联用原则。
以高血压合并糖尿病为例，其治疗原则与一般糖尿病患者基本相同。像上面的姜先生，他属于伴有高血压的糖尿病前期患者，应采取更加积极的降压和降糖治疗策略，目的是延缓糖尿病的进展，并降低心、脑、肾和外周血管等并发症的危险。建议他采用饮食控制和降低体重为核心的生活方式干预治疗，必要时可选用二甲双胍。
三个原则需谨记
除了上面所说的合理联用不同药物之外，高血压的联合用药还需要考虑以下几个原则：
1.小剂量联合原则
降压药联合用药时，应采取小剂量联合。多数降压药用一个剂型剂量，少数必要情况下可用两到三个剂型剂量(双氢克尿噻只用半个或一个剂型剂量)。
2.量加倍、药加种原则
当一种首选药的一个剂型剂量无法使血压降低到目标水平时，可将剂量加大1倍，或加用第二种药;如血压仍未下降到目标水平，可将第二种药剂量加大1倍，或加用第三种药。
3.其他因素同控原则
如果高血压患者同时还存在吸烟、血脂异常、糖尿病、肥胖等其他危险因素，则必须同时加以控制。
专家点评
侯爱洁(辽宁省人民医院心血管内科主任医师)
大量观察研究证实，血压即使稍微高一点，心血管病的危险性也会明显增加。因此，对于高血压，千万别采取不在乎态度，一定要认真对待。如果血压降到正常，只能说明药物的效果，不能说明高血压已被治愈。高血压通常需要终身坚持服药。血压稳定地正常以后，有时在严密观察下可以谨慎地小量减药，但不宜停药。否则，多数情况下血压会反弹。高血压是一个慢性病，只有长期坚持服药，才能有效减少其危害。停停吃吃，容易引起血压波动，不仅无益反而有害。如何掌握联合用药，需要由医生来决定，患者了解一些这方面的知识即可。
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