儿童肱骨近端骨折包括干骺端及骨骺骨折，临床较少见。Neer和Horwitz依据骨折移位程度将其分为4型：Ⅰ型，骨折移位<5mm;Ⅱ型，骨折移位小于肱骨干直径的1/3;Ⅲ型，骨折移位达肱骨干直径的1/3～ 2/3;Ⅳ型，骨折移位大于肱骨干直径的2/3。对于Ⅰ、Ⅱ型骨折，通常经保守治疗即可获得良好疗效;但对于Ⅲ、Ⅳ型骨折，因骨折移位明显，特别是10岁以上的大龄患儿，骨重塑能力下降，故主张手术治疗。既往手术治疗多采用骨折复位后克氏针内固定，该方法虽然操作简便，但并发症发生率较高，如针道感染、克氏针松动或游走导致复位丢失等，影响了手术效果。1983年，Ligier首次成功采用弹性髓内针固定治疗儿童肱骨近端骨折;之后，一系列相关研究表明，该内固定术后并发症发生率显著低于克氏针内固定。2009年4月-2012年7月，我们采用弹性髓内针固定治疗31例大龄儿童严重移位肱骨近端骨折，均获得较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男23例，女8例;年龄10～15岁，平均12.8岁。致伤原因：运动伤16例，交通事故伤11例，高处坠落伤4例。左侧13例，右侧18例。伤后至手术时间6h～7d，平均72h。开放骨折2例，均为Gustilo Ⅰ型。术前摄正侧位X 线片，示干骺端骨折21例，骨骺骨折10例(Salter-HarrisⅠ型4例、Ⅱ型6例);其中15例骨折成角>50°。根据Neer-Horwitz分型标准：Ⅲ型17例，Ⅳ型14例。合并颅脑损伤1例，腹部闭合性损伤1例。
1.2 手术方法
气管插管全麻下，患儿取仰卧位，采用2根弹性髓内针逆行进针技术行内固定。首先于患肢肱骨远端透视定位进针点，分别于肱骨髁上1～2cm处内、外侧各作一小切口，将锥子与骨干成45°角开孔，注意保护尺神经。选择2根直径2.5～3.0mm弹性髓内针(Johnson & Johnson-Synthes 公司，美国)，预弯后从两切口分别逆行插入骨折处。透视下，持续纵向牵引并外展外旋上臂闭合复位骨折，复位满意后将弹性髓内针穿过骨折平面达骨折近端。对于干骺端骨折，如2根弹性髓内针插入至距肱骨近端骺板0.5cm处时骨折固定稳定，则不再进针;如骨折固定仍不稳定，则继续穿过骺板至骨折稳定。对于骨骺骨折，2根弹性髓内针均穿过骺板并旋转针尖，以稳定固定骨折，但针尖不能损伤关节软骨及进入关节内。
对于开放骨折、术前存在合并伤(因入院后首先治疗合并伤，手术时骨折端已有骨痂形成)及闭合复位2～3次未成功者，选择开放复位。取前方胸三角肌入路，作一2.5cm长切口，直视下复位骨折并用2根弹性髓内针稳定固定。透视下确定骨折复位固定满意后，弹性髓内针远端皮质外保留1.0～1.5cm长针尾，并将其折弯埋于皮下，组织胶水黏合切口。
1.3 术后处理
术后肩关节以外展支具固定3周后，开始行钟摆样练习和被动活动;4～6周复查X线片，根据骨折处骨痂形成情况，逐渐加大肩关节各方向主动活动度;待骨折完全愈合时拔出弹性髓内针。
1.4 疗效评价指标
记录术后并发症发生情况，末次随访时测量患儿肩关节活动度及上肢长度，行肩关节功能Neer评分，评价患儿主观满意度。摄X线片评价骨折复位有无丢失、骨折愈合以及肱骨近端生长情况。
1.5 统计学方法
采用SPSS统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，组间比较采用t检验;检验水准α=0.05。
2 结果
本组骨折均获满意复位及稳定固定，其中闭合复位23例，开放复位8例。开放复位中，除2例开放骨折、2例术前存在合并伤者外，余4例均为软组织嵌顿于骨折断端导致闭合复位失败者，其中2例为肌肉骨膜嵌顿，2例为肱二头肌长头嵌顿。
术后切口均Ⅰ期愈合，无感染、血管神经损伤等并发症发生。术后4例出现进针处皮肤激惹症状，取出弹性髓内针后症状消失。患儿均获随访，随访时间12～36个月，平均20个月。X线片复查示骨折复位无丢失，7～10周后均愈合，平均8周。术后4～9个月，平均6个月拔出弹性髓内针。随访期间无因骺板早闭或骨桥形成导致的患肢生长紊乱和成角畸形。见图1、2。
末次随访时，肩关节功能Neer 评分为83～100分，平均95.7分。患儿肩关节外形、活动均正常，无疼痛;肩关节活动范围：屈170～180°，平均177.3°;伸45～55°，平均51.9°;外展85～95°，平均91.3°;内收40～50°，平均45.2°;内旋50～60°，平均57.4°;外旋40～45°，平均43.4°。患儿均能参加正常体育活动，其中26例自评满意度达非常满意，5例满意。双上肢长度测量结果示患侧肢体为(67.68±2.56)cm，与健侧(67.61±2.54)cm比较，差异无统计学意义(t=—1.867，P=0.072)
3 讨论
3.1 手术适应证
对于大龄儿童Neer-Horwitz Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折以手术治疗为主，有两方面原因：一方面，研究表明骨重塑能力会随年龄增加而下降，10岁以上儿童不能矫正超过20°成角畸形，但严重移位骨折若不能获得有效矫正，会影响肩关节外观、力量及活动度;另一方面，保守治疗需长期制动，大龄儿童不易配合，也不利于早期功能锻炼。因此，我们在查阅相关文献基础上，结合临床经验，认为对下列情况可考虑手术治疗：① 10岁以上儿童的Neer-Horwitz Ⅲ、Ⅳ 型骨折;②软组织嵌顿导致骨折复位困难或骨折复位后不稳定;③合并血管、神经损伤需手术探查;④开放骨折(Gustilo Ⅰ型);⑤合并多发伤，为方便护理和治疗。本组患儿均为10岁以上的Neer-Horwitz Ⅲ、Ⅳ型肱骨近端骨折，包括2例术前合并多发伤和2例开放骨折患儿。
3.2 内固定方法选择
儿童肱骨近端骨折复位和固定受肢体体位影响较大，骨折复位后易再次发生移位，因此牢固固定以保持骨折复位具有重要意义。目前，临床常采用经皮克氏针内固定，该方法具有损伤小、固定可靠、手术操作及取针简便等优点，但并发症发生率也较高，如克氏针易松动、游走导致骨折复位丢失，针尾留在皮外导致针道感染甚至骨髓炎等。本组采用弹性髓内针固定维持骨折复位，术后无针道感染、骨折复位丢失及固定针松动等并发症发生，虽有4 例患儿出现进针处皮肤激惹症状，但取出弹性髓内针后症状即消失。术后随访患儿肩关节外观正常，活动无疼痛，日常生活及体育活动不受影响，肩关节功能Neer评分平均达95.7分。
我们认为弹性髓内针固定有以下优点：①骨折复位时，术者可以通过旋转弹性髓内针帮助或调整骨折断端，以达精确复位;②弹性髓内针是在骨髓腔中行进并固定骨折，避免了克氏针反复调整固定位置可能造成的血管、神经损伤;③弹性髓内针固定属于髓内多点固定技术，符合生物学内固定原则，不仅能提供最大程度的稳定，防止复位丢失，而且有利于骨折快速愈合及早期功能锻炼;④弹性髓内针末端埋于皮下，可避免针道感染、骨髓炎等并发症的发生。
有学者提出使用外侧1根弹性髓内针固定儿童肱骨近端骨折即可达稳定固定要求，不仅缩短了手术时间，还能避免内侧穿针时损伤尺神经。但我们认为与1 根弹性髓内针提供3个支撑点相比，2根弹性髓内针能够提供6个支撑点，大大提高了固定稳定性，最大程度避免骨折复位丢失，也有利于患儿进行早期功能锻炼及上肢功能康复。对于内侧穿针可能损伤尺神经，有研究表明儿童尺神经在肘后尺神经沟处的位置不稳定，随肘关节伸屈活动可发生移位，当肘关节屈曲超过90°时，超过半数儿童发生神经半脱位。基于此，我们认为在内侧进针时，可保持肘关节伸直位并用手指扪及尺神经使之位于进针点后方，以有效避免尺神经损伤。本组术中均未发生尺神经损伤。
对于儿童肱骨近端骨骺骨折和部分干骺端骨折，为了保证弹性髓内针能为骨折固定提供足够稳定性，针尖必须穿过生长板到达骨骺，而且术中必须通过透视和活动肩关节确定针尖是否损伤关节软骨或进入关节内。Chee等报道对12例肱骨近端骨折患者采用1根直径3.5mm的弹性髓内针固定后，2例患者发生肢体短缩畸形。为了最大程度降低骨骺损伤，以免影响肢体生长发育，我们在固定此类骨折时选择更细(直径2.5～3.0 mm)的弹性髓内针。本组随访结果提示无因骨骺损伤导致患肢生长紊乱或成角畸形，与Fernandez 等报道结果一致。但目前尚缺乏相关研究证明更细的弹性髓内针可以降低骨骺损伤风险，有关弹性髓内针直径的选择以及固定时造成的骨骺损伤对儿童肢体生长发育的影响，尚需多中心大样本研究进一步证实。
3.3 骨折复位方法选择
本组8例采取开放复位，除2例开放骨折和2例术前存在合并伤外，余4例均为软组织嵌顿导致骨折复位困难。我们认为对于术中经2～3次闭合复位均失败的患儿，应考虑骨折端软组织嵌顿可能性，及时改为有限切开复位直视下进针固定。与反复尝试闭合复位相比，不仅不会加重软组织损伤，而且降低了进一步损伤骨骺的风险。本组开放复位患儿骨折均愈合，患侧肢体生长发育正常，与健侧无差异。
综上述，对于大龄儿童严重移位肱骨近端骨折，骨折复位后采用2根弹性髓内针固定，具有固定稳定，允许早期功能锻炼、关节功能恢复好、并发症少等优点，是一种有效的手术方法。
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