临床实践需要简单精确的评分来指导房颤患者的抗凝治疗。如何评价房颤患者的出血风险？2016年6月发表在《Lancet》的一项由瑞典、美国、加拿大科学家进行的研究表明，在接受抗凝治疗的房颤患者中，ABC出血评分的表现优于HAS-BLED和ORBIT评分。请看本期多学科讨论组临床药师各抒己见为您梳理本文看点——

背景：房颤患者口服抗凝的获益基于缺血性卒中减少和大出血事件增加之间的平衡。研究人员旨在开发和验证一种新的基于生物标志物的风险评分，以改善房颤患者大出血的预测。

方法：研究人员在ARISTOTLE试验中被随机分配到阿哌沙班组vs华法林组的14537名房颤患者中，开发并内部验证一种基于生物标志物的新的风险评分预测大出血的效果；并在RE-LY试验中被随机分配到达比加群vs华法林的8468名房颤患者中外部验证其预测大出血的效果。随机化时获得患者生物标志物浓度测定的血浆样本。集中确定大出血事件。用Cox回归模型评估生物标志物和临床变量的预测值。最重要的变量和与模型协系数成比例的加权被纳入评分。ARISTOTLE和RE-LY试验在ClinicalTrials.gov注册，编号分别为NCT00412984和NCT00262600。

发现：大出血最重要的预测因素为生物标志物生长分化因子-15（GDF-15）、超敏心肌肌钙蛋白T（cTnT-hs）和血红蛋白的浓度、年龄和既往出血。在两个衍生队列中，ABC出血评分（年龄、生物标志物[GDF-15、cTnT-hs和血红蛋白]和临床病史[既往出血]）预测大出血比传统HAS-BLED和新的ORBIT评分贡献更高的c指数（分别为0.68[95% CI 0.66～0.70]vs 0.61[0.59～0.63]vs 0.65[0.62～0.67]；ABC评分vs HAS-BLED p＜0.0001和ABC出血vs ORBIT p=0.0008）。ABC出血评分在外部验证队列中也贡献了更高的c指数评分（HAS-BLED 0.71[95% CI 0.68～0.73]vs 0.62[0.59～0.64]vs ORBIT 0.68[0.65～0.70]；ABC出血vs HAS-BLED p＜0.0001和ABC出血vs ORBIT p=0.0016）。使用其他生物标志物（血细胞压积、cTnI-hs、胱抑素C或肌酐清除率）的修改的ABC出血评分也胜过HAS-BLED和ORBIT评分。

解释：在接受抗凝治疗的房颤患者的大型队列中，使用年龄、出血史和3个生物标志物（血红蛋白、cTn-hs和GDF-15或胱抑素C/CKD-EPI）的ABC出血评分得到内部和外部验证及校准。ABC出血评分的表现优于HAS-BLED和ORBIT评分，作为房颤患者抗凝治疗决策支持应该是有用的。

资金：BMS、辉瑞、勃林格殷格翰、罗氏诊断。

多学科讨论记实：

Ziad Hijazi博士（乌普萨拉大学，瑞典）介绍，房颤患者口服抗凝的获益基于缺血性卒中减少和大出血事件增加之间的平衡。当前，进行口服抗凝的患者的出血风险大多通过HAS-BLED评分来评估，该评分基于临床风险因素。但是现在，一些生物标志物已经显示出可为房颤患者出血风险提供更多信息，进而改善风险评估。在候选变量中纳入这些生物标志物很重要。

Hijazi和同事选择了他们认为对于他们的新模型而言，可用于评估AF出血风险的最强的生物标志物。这些包括生长分化因素-15（GDF-15），氧化应激标志物；用高敏感性试验测量的心肌肌钙蛋白（cTnT-hs），心肌损伤的标志物；肾功能，以及血红蛋白和血细胞比容的胱抑素C或评估的肾小球滤过率（eGFR），均为贫血标志物。

他们也将卒中风险标志物——N末端B型利尿钠肽（NT-proBNP）纳入临床风险因素。

首先，在将患者随机分配到阿哌沙班（Eliquis，百时美施贵宝/辉瑞）组或华法林组的ARISTOTLE（阿哌沙班减少房颤患者卒中和其他血栓栓塞事件）研究纳入的一个大型患者队列中，验证新型风险评分。14537名ARISTOLE参与者的生物标志物数据有效。662人发生大出血。

使用新的ABC出血风险评分，Hijazi和同事发现，ARISTOLE参与者中最强的大出血预测因素是GDF-15、血红蛋白、cTnT-hs、年龄和既往出血史。

这5个变量随后被纳入他们改进的ABC出血风险预测模型，比较其与HAS-BLED评分和更新的ORBIT评分的预测大出血的能力。

Hijazi报告，ABC出血风险评分显示c指数为0.68。c指数1.0意味着事件和无事件之间的完美分辨，而c指数0.5较差，相当于“抛硬币”。

HAS-BLED达到的c指数为0.61，ORBIT达到0.65。ABC出血风险评分与HAS-BLED（P＜0.001）和ORBIT（P=0.0008）评分之间的差异均显著。

研究人员观察到，ABC出血评分在接受华法林或阿哌沙班治疗的患者中表现一样好，与随机治疗的效果无任何显著的相互作用。

Hijazi和同事随后基于RE-LY研究（长期抗凝治疗的随机评价）的生物标志物数据，对他们的发现继续进行外部验证。RE-LY中，AF患者被随机分配到达比加群（Pradaxa，勃林格殷格翰）组或华法林组。8468名患者的生物标志物样本有效，观察到463例大出血事件。

新的ABC出血风险评分的c指数达到0.71，再一次高于HAS-BLED的0.62和ORBIT的0.68（分别为P＜0.0001和P=0.0016）。

Hijazi指出，ABC出血评分在颅内出血的预测价值方面也胜过HAS-BLED和ORBIT评分。（c指数为0.66 vs 0.58和0.60）他补充，重要的是，外部验证的结果证实，ABC出血风险评分比相比较的其它风险评分提供了更好的风险预测。

在不同的AF亚组中，新的基于生物标志物的出血风险评分也很好地辨别了出血风险，甚至可精确鉴定低HAS-BLED和ORBIT评分患者的出血风险。

（专家点评：本文中提到的ABC评分为预测房颤患者的出血风险，同时研究者还发明了一个预测卒中风险的ABC评分，在预测卒中风险的评分量表中，生物标志物为NT-proBNP和cTn-hs，研究者也证实预测ABC评分预测卒中相比CHA2DS2-VASc评分更准确。）

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