将患者的诊疗效果和满意度作为评价医生和医院的标准，如果激励制度设计合理，医疗系统可以用更低的成本达到更好的效果
【财新网】（记者 陈沁 实习记者 李琳佳）随着全球人口结构变化，老龄化加剧，医改已经成为世界性难题。在这个话题上，与其他国际组织领导人相比，世界银行行长金墉更有发言权：他是世界银行第一位内科医学出身、主攻发展问题的行长。
7月底，金墉在世界银行北京驻华代表处接受了财新记者专访。专访当天他的日程非常满，上午在钓鱼台国宾馆与中国国务院总理李克强会面并会见媒体，下午与中国财政部长楼继伟共同参加了《中国医药卫生改革联合研究报告》（下称报告）发布会。
这份报告的重要性在于，它是由世界银行集团、世界卫生组织（WHO）、财政部、国家卫生和计划生育委员会、人力资源和社会保障部三方五家联合团队，在国内21个省进行了实地调研、对国外12个中高收入国家进行了案例分析，历时两年最终形成。
中国财政部长楼继伟在报告发布会上指出，医改是世界性难题。中国人口超过13亿，老龄化加速，又是发展中大国，更是如此。财政部将加强与世行合作，加快准备实施世行贷款医疗卫生改革促进项目，为发展中国家提供可复制可推广的经验。
金墉告诉财新记者，在报告的形成过程中，他看到了中国政府的“绝对重视”（Absolute commitment）。“李克强总理极其重视这个问题。他告诉我，他非常惊喜于自己的故乡安徽的医改进展。”
报告回顾了中国医改历程，提出了8个方面的战略性改革方向，为未来绘制了可行的蓝图。下一步，金墉表示，世行将继续与中国合作，根据报告提出的建议，在福建、安徽两个省份进行评估，提出医改项目的具体实施方案。此外，世行还将从提供资金，资、提供国家经验、提供国际技援等方面为中国医改提供支持。“我的计划是，我们会积极参与中国的医改工作中。”
此次访华期间，金墉实地访问了福建和安徽的医疗机构。“我也承诺了两个省份的领导，我会常回来看看。我很看好中国的项目。我们正在中国做对的事情。中国的范例对任何面临相似问题的中等收入国家都很有用。”
金墉1959年8月生于韩国首尔，五岁随父母移民美国，后来获布朗大学文学学士学位、哈佛大学医学及人类学博士学位。曾任哈佛医学院全球健康与社会医学系主任，2009年7月任达特茅斯学院校长，也是常春藤名校的首位亚裔校长。2012年3月23日，获美国总统奥巴马提名出任世界银行行长；4月16日，由世行理事会任命为新行长，自7月1日起开始为期五年的任期。
此前的11位世行行长中，有六名银行家、三名国防部官员、三名国会议员和一名出版商。尽管这一职位在未来五年依旧被美国人“垄断”，但金墉的胜出，至少创造了世行行长历史上的两个“第一”：第一位亚裔行长，第一位内科医学出身、主攻发展问题的行长。
从美国和欧盟医改中吸取教训
中国卫生总费用快速增长的态势在经济“新常态”下面临考验。报告提出，中国面临着重新调整医疗卫生服务体系的重大历史机遇， 可以以此为契机走上一条高效可负担的优质卫生服务体系之路。
报告指出，2008 年以来，中国卫生总费用的增长明显高于 GDP 的增速。世界银行为此联合研究专门开展的财政投入预测显示，若继续现有的服务模式不进行改革，中国卫生总费用将由 2014 年占 GDP 的 5.6%增长至 2035 年占 GDP 的 9%的以上。根据经合组织（OECD）最近的一项研究测算，如果不采取有效的成本控制措施，未来40年，中国政府医疗卫生及长期护理支出占 GDP 的比重将是目前的3倍。
这些增长主要来自于住院服务。要真正节省这些支出， 要更多地使用门诊和基层服务。报告提出，若能控制相关不合理因素，减少体系中的低效率，中国到2035年可以节省大约占 GDP3%左右的支出。“一些高收入国家的经历表明，如果没有适当的控制，过快的卫生支出增长会加重个人、企业、政府的负担，难以持续。”
财新记者：不少人抱怨看病难、看病贵。但是随着越来越多中国人走出国门，会发现即便在美国等发达国家，看医生似乎更困难、更贵。这是个全球性的问题吗？
金墉：医疗是最复杂的领域之一。一位诺贝尔经济学奖得主曾指出，医疗是会面临“市场失灵”（market fail）的领域之一。如果单纯通过市场解决问题，结果往往不尽人意。我不知道世界上有哪个国家在医疗服务方面没有问题。市场失灵的原因在于，患者永远没有足够的知识来影响医生或者改变其行为。因此，必须要有政府监管，必须要有人来保护患者的利益。
另一方面，落实正确的医疗系统极其复杂，需要许多层面的统筹规划，包括各种的药物以及复杂的技术，成本巨大。更为关键的是，患者的病情无法预测。作为一名医生，我常常都不知道患者病况可能会向哪个方向发展。对于中国这样的大国来说，尝试扩大医疗服务时会碰到各种的问题，这并不让人吃惊。
财新记者：就医疗改革而言，中国可以从美国和欧盟学些什么？
金墉：中国要吸取他们的教训，不能犯美国和欧盟之前的错误。我们跟中国很直接地说，不要复制美国的医疗系统。美国的医疗支出占GDP的17%，但其中30%-40%的费用都是不必要、甚至有害的。中国不应重复这些错误。
中国正在快速发展，我们希望中国能拥有世界上最好的医疗系统。例如，瑞典、土耳其，甚至非洲卢旺达的医疗系统中都有可借鉴的经验。这就是世界银行的工作，我们会接触所有地方。世行在瑞典可能没有代表处，但肯定有了解瑞典卫生系统的专家。我们可以把所有地方的经验带到中国。
同时，我们发现中国国内也有很多创举。我前两天访问了福建三明市和安徽省天长市，两地目前都有很多创新。我们希望推广两地的做法和经验，将之带到中国和世界上的其它地方。
财新记者：在三明和安徽省的访问中，有什么特别让你感兴趣？
金墉：在三明和安徽，给我最大鼓舞的是医生和领导者的勇气。在三明，他们意识到医药出售给患者时的价格是出厂价的4倍。换句话讲，许多人被额外收取了不必要的费用。领导者和医生勇敢地顶住既得利益者的压力，取消了药品的额外费用。把降低药费省下来的钱返回到医疗系统，把医生的工资提高了2.5倍，这样医生就没有动力去卖药了，他们会从技术性服务赚到钱。这既充满着勇气，也非常有创造性。
在安徽有更多进步。他们设计了一种能让当地村级、乡镇级和县级医院更紧密合作的支付系统，甚至使用了远程医疗技术来会诊。中国已经有了许多非常好的、可以推广的创新。当然，每个系统都能变得更好。我们在每个领域都有很有雄心的项目。
财新记者：你提到了医疗工作者的薪酬，中国的医疗系统似乎有个两难困境：患者抱怨看病贵，医疗工作者抱怨低工资。那么，钱都去哪儿了呢？
金墉：医疗领域的问题是，总有新的东西出现，总会有新的设备、新的检查手段。如果你愿意，可以花数万甚至数十万美元去做检查。技术永远在发展。如果不事先有所计划，根据需求进行诊疗，医疗开销甚至可以无限大。
我认为，医疗成本必须转移。现在，很多病人的全部治疗都由一些大型附属医院和三级医院提供，其中包括基本治疗，这并不合理。如果方式妥当、组织有效，中国人可以享受到更多质优价廉的医疗服务。简单病情交由当地诊所治疗，复杂一点的病情去上一级医院，只能由三级医院解决的疑难杂症再转诊到三级医院。
此外，可以用Facetime来诊疗，甚至可以让专科医生与村级医院连线。这样做效果更好、成本更低。这就是价值所在。现在中国已经有这样做的例子，世界上其它地方也有类似例子。我们把这样的经验带到中国，医疗系统一定会变得更好。
医患关系何解
医患关系已成为近年来舆论的焦点话题之一。报告指出，近年来医疗纠纷有明显增加的趋势，医患关系有待改善，特别是避免医务人员成为医闹事件攻击的对象。从积极方面来看，国家卫生计生委第五次卫生服务调查显示，76.5%的门诊患者和 67%的住院患者对他们的就医体验表示满意。
报告提出，中国的卫生服务体系需要继续强调以患者为中心。群众对服务质量及医疗机构不是从患者利益的角度出发的担心，影响了他们对卫生服务体系的信任。“收入的增长，快速的城镇化，以及对卫生服务需求的增加，使得中国百姓对医改寄予厚望，认为改革会提高卫生服务提供体系的绩效。满足这些预期非常重要。”
报告建议，要让患者熟悉、了解医疗卫生体制并积极参与就医过程。“要想最大程度的利用稀缺资源，就要根据患者的偏好来进行投资决策， 这需要跨学科临床团队与患者进行双向交流。没有这样的沟通，一线服务提供方做出的决策就可 能出现本来可以避免的漏洞，服务没有满足需要，又偏离病人偏好，久而久之，效率也会下降。”
财新记者：报告中提到了公民对医疗服务提供者的信心和信任。在中国，近年来对医生的暴力行为发生得愈加频繁，已经成为了一个非常棘手的问题。你对此有何建议呢？
金墉：我不知道具体的情况，但可以肯定的是，医疗工作者受攻击是很令人担心的情况。建立正确的激励机制很重要。如果医生的绩效不在于看多少病人、卖出多少药，而是在于病人的诊疗效果，这会迅速改变医生的行为。我们非常高兴中国的高层正致力于系统改革，把患者的治疗效果放在首要地位。尽管这个问题看起来非常复杂，但世界上也有很多成功的案例，中国可以借鉴。
财新记者：你能详细谈谈其它国家处理医患关系的例子吗？
金墉：在一些国家，患者由家庭医生全权负责，医生的收入在一定程度上取决于患者的健康状况。在这样的激励制度下，患者健康状况越好，医生的收入越高。再比如美国保险公司的激励制度，保险公司非常希望投保人能够保持健康，一些保险产品会给投保人提供健身房的会员卡，提供非常细致的常规检查，如胸部肿瘤X光透视、肠镜检查等。他们会努力确保投保人做这些检查。如果激励制度设计合理，医疗系统可以用更低的成本达到更好的效果。
财新记者：报告中提到要以“人”为中心。中国医改中患者扮演什么样角色？
金墉：患者的角色是本次改革的八大目标之一，加强 “患者教育”非常重要。安徽在病人培训方面也有创举。我在一家医院看到，有两名护士每天工作的全部职责就是给病人提供相关知识和信息。这是非常重要的创新。患者自身不知道到底该采纳哪种治疗方法，但患者知道他自身感觉好不好、医生护士有没有耐心倾听他说话、医保系统是否实用有效。患者的诊疗效果和患者的满意度都应该是评价医生和医院的标准。
公立医院改革三大困难
从全球来看，医院的角色都在发生变化，不再是处于服务体系核心位置的孤立机构及首诊地，也不再提供“一站式服务”，而是日益成为服务网络的一部分，与基层卫生机构、诊断中心和社会服务机构等供方协作。
具体到中国的情况，报告建议，转变中国公立医院的角色，需要改革责任机制，提高管理水平。治理改革包括建立法律框架并在其中明确医院的组织形式（如董事会或理事会），即政府与医院管理层之间的问责平台，确定这类董事会/理事会的作用、构成和功能，将决策自主权赋予医院管理者，制定强有力的问责机制和激励机制，使医院的绩效和行为与政府的工作重点和服务模式改革一致。
此外，报告提出，医院管理者职业化也会有益于中国的医院改革。这需要各项短期和长期措施，包括研究、消化、吸收先进的公立和民营医院的管理实践创新，建立促进医院管理者职业发展的高级管理人员职业发展规划，与学术机构加强合作，拓展医院管理专业的学科课程设置。
报告强调，经济激励是降低成本、提高服务质量的关键机制，可以将医疗服务的生产和提供引导到决策者确定的重点领域。激励机制需要定期微调，不断调整。所幸，近年来全国各地纷纷进行试点，提供了许多可资借鉴的经验。
报告就此提出几点建议，一是将以“按项目付费”为主的供方支付方式转变为按人头付费、按病种，按病例组合付费及总额预算的方式；二是从整个卫生服务网络的角度，纠正、调整各项激励机制，从而提高人民健康水平，提升服务质量，控制服务成本；三是纠正、调整各项激励机制，扭转目前各级机构间服务分配不合理的局面；四是巩固、提高医疗保险机构的管理能力，使之成为服务的战略购买方。
财新记者：报告中提到了公立医院改革中医院扮演的新角色。你认为公立医院改革面临的最大困难有哪些？
金墉：一是需要改变医院的支付方式，现在医院的激励机制来自于服务数量、药物销量等，这是错误的，应当改进。
二是需要各级医疗卫生机构之间的协调，一家医院不应同时提供初级、二级和三级医疗服务。
三是把确保患者的诊疗结果作为重点目标。目前我们没有足够重视患者的结果，重视的是数量，比如看了多少患者、做过多少检查。转向让医院对患者的诊疗结果负责是新的方向，并非各国都在做这件事情。英国有一家机构公布了各所医院患者诊疗效果的数据，在开始时引来了不少争议。有些医院声称死亡率更高是因为患者的病情更加复杂，但是看过这些数据以后，你会发现实际情况并非如此。一旦所有数据在网上公布，患者可能就会有自己的想法，“那家医院死亡率更高，我就不去了。”我想我们要向着这个方向发展，这样既关注患者的治疗效果，同时让医院的医疗服务水平更加透明。
财新记者：中国现在有个现象，正在出现越来越多的超大型医院。中国目前有亚洲最大的医院，有超过7000张床位。你对超大型医院的扩张有何看法？
金墉：有些人认为建更多的大医院能解决问题，应该建更多7000张床位的大医院。但事实上，管理这么大的医院非常困难。我曾在拥有800张床位的医院工作，那已经很难管理了。
我认为这必须有所调整。现在中国单位人口拥有的病床数量和OECD国家的平均水平相当。问题不在于病床的数量，而是医院有没有建在合适的地点，可能需要在偏远地区建更多医院，而不是建立更多大型医院。任务的关键是加强这些大医院和三级医院同基层医疗卫生机构的联系。
财新记者：医改中医生要扮演什么样的角色？怎么看待医院管理者的职业化？
金墉：在医改中，医生扮演非常重要的角色，但所有利益相关方之间都必须进行对话，不能只局限于医生之间。从世界的医疗系统中我们看到，如果你问医生医疗系统该如何组织，他们会从自身知识背景出发，但是很少有医生受到过管理方面的训练。你需要跨领域的人才，才能让医疗系统顺利运转。
有些医生是很好的管理者，但很多最好的医疗系统都聘请了职业经理人，比如爱尔眼科医院就借鉴了印度的管理模式。“管理”目前在医生中没有受到应得的重视。
医疗投资并未过热
中国的医疗卫生服务体系正在从原来纯粹由政府经营的体系转向一种分权化管理、向社会力量办医开放的体系，报告回顾了这一历程。
上世纪70年代末经济改革初期打下了社会力量参与医疗产品和医疗服务的生产、筹资与提供的基础，但社会力量真正关注这个行业还是在 90 年代卫生部明确放宽对医疗卫生行业的投资限制之后。
紧接着的是一个有限尝试的阶段，因为政府和民营部门都需要对形势的变化进行研究，探索如何向自己所设想的中国医疗行业的未来方向发展迈进。2000 年，这方面的改革又迈出了重要的一步，中国政府开始允许外资在民营医疗投资项 目中占不超过 70%的股份。
从 2009 年医改开始之初，政策导向就支持社会资本参与医疗事业，进一步确定了社会力量在医疗行业的地位。此后，医疗卫生行业的社会投资开始迅速增长。国 院颁布的各项政策（国办发[2015]14 号、33 号、45 号）进一步推动社会力量提供诊疗服务、综合和专科医疗服务，促进与公立医疗机构的“公平”竞争，打破市场准入壁垒，促进社会力量对医院和其他医疗机构的投资。政策导向同时也鼓励投资建设非营利医疗机构。
现在中国已有超过一万家民营医院，占全国医院总数的 42%，而这个比例在 2005 年只有 17%，上世纪 90 年代仅有 3%。近年来民营基层卫生服务机构的数量大幅增长，2012 年已经占这类机构的近一半。然而，大多数民营医院规模较小，96%的民营医院拥有不到100 张床位，2012 年民营医院的床位数只占医院床位总数的 14%。虽然民营医院的住院病人有所增加，但 2012 年它们只占全国住院病人的 11%，门诊病人的 10%。
报告提出，公共医疗系统不堪重负、过于拥挤，给民营医疗机构创造了生存空间，为那些寻求更多、更好的医疗产品和服务的患者提供了一种替代选择。但是，尽管中央的政策鼓励公立机构和社会力量的合作，许多地方政府仍然掌握着中国卫生服务体系的主要筹资来源，并将民营医疗服务局限于主要面向富裕人群和一些特别专科的备选服务。同时，医疗卫生服务体系中出现营利性机构，将带来道德、法律、经济和政治方面的问题。民营医疗机构的发展正受到中国卫生领域所有利益相关者的密切关注。
财新记者：如何看待私立医院在中国的前景？
金墉：目前中国有超过10000家私立医院，发挥了重要的作用。我认为，应明确私立医院在中国医疗体系中的角色，以及私立医院与公立医院应如何协调运转。比如，如果私立医院给让所有患者进行全套检查怎么办？因此，必须有类似这样的规定，即私立医院可以做检查，但必须是基于实际医疗需要的。
财新记者：在中国，医疗产业投资正在升温。你认为这是过热的吗？
金墉：目前中国医疗支出占GDP的5%。新加坡有世界最好的医疗系统，占GDP的4%到5%。美国是17%。大部分OECD国家介于7%到12%之间。我认为中国的医疗支出还会增加。我不认为现在这方面的投资过多，问题的关键是医疗系统的效率和实效，这是我们关注的问题。
财新记者：“互联网+”的概念在中国很热。你认为互联网可以在医疗改革中扮演什么角色？
金墉：互联网会扮演非常重要的角色。我在安徽看到了一个例子，有一位老年女性骨折，她一开始去的诊所没有这方面的医生。这家诊所便把她的X光片和医疗档案在远程医疗视频会议里展示，通过与上级医院医生视频对话，确定了她的治疗方案。这是在交流途径方面的创新。同时，完备的电子医疗档案也非常有帮助。一些国家在这方面做得很好，例如韩国是世界上做得最好的国家。我们也非常愿意把这些例子介绍给中国。
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