据美国睡眠医学会估计，有高达 35% 的成年人都受到失眠困扰，其中有大约 10% 的人更是深受慢性失眠障碍的侵害，他们在超过 3 个月的时间内每周有至少 3 个晚上入睡困难或者容易惊醒，并且睡眠障碍也造成白天工作生活的不便。
对于失眠患者，许多临床医生习惯于给他们开具睡眠辅助药物，这也使得人们在失眠上的花费极为恐怖，事实上，美国每年就要花上数十亿美元在这上面。
这真的合适吗？最新的美国医师学会在《内科学年鉴》中提出的慢性失眠障碍的处理指南就提出了不同的意见，认为医生应该把认知行为疗法（CBT）作为慢性失眠患者治疗的一线方案，而不是传统认为的药物疗法。
怎么开展认知行为疗法？
首先，应该确定病人是否适合采用 CBT 疗法。
在第一次就诊，就应该询问清楚病人的症状、失眠怎样影响白天的工作生活、失眠的成因和影响因素（从其他睡眠障碍到抑郁、慢性疼痛、认知因素等）。那些具有能够延续失眠的行为、思维模式异常的病人最适合采用 CBT 疗法。
治疗一旦开始，一般只需要 4 到 6 次门诊治疗。
失眠的 CBT 疗法是一项结构非常严密的疗法，每次治疗都采用特定的认知或行为手段来改善睡眠质量：引导病人保持合理的睡眠期望、不要把所有的问题都归咎于失眠、保持自然入睡、避免过度主观的入睡意图--强行要求自己入睡、不要过分关注睡眠、不要因为 1 晚没睡好就产生挫败感、培养对失眠影响的耐受性等。
在两次治疗之间，医生给患者推荐特定的睡眠相关建议来持续治疗。在 4 到 6 次治疗后，一般病人的睡眠质量、白天的生活工作都会得到改善了。
此外，患者还需要进行非常重要的一项治疗手段--睡眠/苏醒日记。
医生要告诫病人记得记录每天什么时候上床休息，什么时候醒来，大约需要多长时间入睡，睡眠中是否惊醒和睡眠质量等。这种日记的信息有利于医生给出更合理的建议和评价治疗的效果。
为什么要先考虑CBT？
就传统的一线疗法失眠--使用失眠药而言，患者容易产生耐受，随着时间的推移，相等的治疗量效果更差，病人不得不增大用药量或者换用其他药物。
一些失眠药还容易造成患者白天嗜睡，而另一些甚至会影响到患者的思考和行为模式。另外，在老年病人中，服药后更容易在夜间跌倒，产生更严重的后果。
虽然研究并不表明 CBT 比药物治疗的疗效更好，但是相对于药物治疗，CBT 疗法的效果相似（CBT 的入睡时间减少 11.6min，入睡后醒来时间改善 21.4min，而药物的入睡时间改善从 6.0min 到 19.1min 不等，入睡后苏醒时间改善 4.7min 到 16min 不等），并且危险性更小。
总体而言，CBT 的副作用更少，虽然并非没有副作用，但是病人的耐受性更好。
因此，指南认为医生应该把认知行为疗法（CBT）作为慢性失眠患者治疗的一线方案，而不是传统认为的药物疗法。
虽然这种疗法有些争议，但是一般而言药物疗法起效更快，CBT 在超过 6-8 周之后效果与之相当，并且长期治疗的结局更好。
好，大规模推广CBT疗法？
听起来 CBT 治失眠优点多多，那我们何不大规模推广？
显然没这么简单，前面说过，CBT 疗法治失眠是一项结构非常严密的疗法，这就意味着需要具有专业素养非常高的人员参与指导治疗，然而非常遗憾的是，我们并没有足够多的高素养人才来实施 CBT 疗法，不，应该说，这样的人才太少了，远远不够用啊！
就医学水平最发达的美国为例，也只有两百家机构能够充分开展失眠的 CBT 疗法。虽然我们可以采用电话或者网络方式进行指导，也可以以此指南为契机大力培养 CBT 专业人才，毕竟远水解不了近渴，我们还需要想出更多更合理的方式。
而假设患者有了合格的 CBT 专业人员的指导，相关的治疗费用又会成为一个大问题，因为人力成本肯定不会低，而这些费用又暂未包含在医疗保险中。
所以，虽有好的治疗方案，依然任重道远，还需要广大医疗工作者、决策人员的进一步努力，才能帮助广大群众对抗失眠这一慢性杀手。
参考文献：
Otman H. For Insomnia, Consider Cognitive Behavioral Therapy Before Medication. Health Lab, 7/11/2016. http://labblog.uofmhealth.org/rounds/for-insomnia-consider-cognitive-behavioral-therapy-before-medication.
Qaseem A, Kansagara D, Forciea MA, et al. Management of Chronic Insomnia Disorder in Adults: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2016;165（2）：125-133. doi:10.7326/M15-2175.
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