第一步：回归病史，综合判断
1、结合病人具体情况，考虑到底是常见病的特殊表现，还是少见病因。详细追问病史，过去的诊疗经过。
2、再考虑是否一定要明确胸腔积液原因，若是预期寿命不长的恶性肿瘤，则诊断明确意义不大。不明原因胸腔积液最常见的可治疗病因是结核, 有指征的病人可以经验性抗结核治疗，无需明确病因。
第二步：对获得的胸腔积液进行分析
1、对胸腔积液外观进行判断
(1)淡黄提示漏出液，部分为渗出液;
(2)血性提示肿瘤、结核或肺栓塞;
(3)白色乳样提示乳糜胸或胆固醇积液;
(4)棕色提示慢性血胸和阿米巴肝脓肿;
(5)黑色提示曲菌病;
(6)黄绿色提示类风湿性胸膜炎;
(7)脓性提示脓胸;
(8)粘稠提示胸膜间皮瘤;
(9)碎屑提示类风湿性胸膜炎;
(10)混浊提示炎症性或脂性积液;
(11)恶臭提示厌氧菌脓胸;
(12)氨味提示尿胸。
2、根据Light标准区分漏出液和渗出液。
3、漏出液
(1)考虑以下疾病：充血性心力衰竭、肝硬化与肝性胸腔积液、肾病综合征、腹膜透析、低蛋白血症、肾小球肾炎、上腔静脉阻塞、尿胸等。
(2)需要注意的是：① 肺栓塞可引起渗出液或漏出液，胸腔积液特点对诊断肺栓塞无价值;② 尿胸的胸腔积液常由同侧肾脏阻塞引起，pH降低，胸腔积液/血清肌酐比值增高;③ 腹膜透析引起的胸腔积液分析细胞和生化特征与透析液相同。
4、渗出液
1、考虑以下疾病：肺癌、肺炎、结核、肺结核、真菌感染、结缔组织病累及胸膜、恶性间皮瘤等。
2、需要注意的是：① 胸腔积液中中性粒细胞占优势常提示炎症，淋巴细胞超过50%提示恶性肿瘤和结核可能;② 大部分结核胸腔积液间皮细胞少于1%;③ 怀疑恶性不确定时，重复三次以上细胞学检查阳性率显著提高。
第三步：其它可选择的检查
1、经皮穿刺胸膜活检：结核诊断率75%，恶性肿瘤诊断率57%。
2、内科胸腔镜：不需全麻和单肺通气，自主呼吸下进行，诊断率高。
3、纤维支气管镜：在无胸腔镜条件时使用。
第四步：可引起不明原因胸腔积液的疾病
1、结核
如胸腔积液为渗出液、PPD试验阳性者可考虑进行诊断性抗结核治疗，但最好经胸膜活检确诊。
2、恶性胸腔积液
约90%~95%的恶性胸腔积液为渗出液，常为大量(超过500 ml)，淋巴细胞占50%以上。常需重复胸腔积液细胞学检查确诊。
3、肺栓塞
约一半的肺栓塞合并胸腔积液，常位于血栓侧。常为渗出液，若伴有肺梗死则为血性。优势细胞常发生变化，急性期以中性粒为主，后续以淋巴细胞为主。
4、真菌感染
曲霉菌可引起胸腔积液。胸腔积液常以淋巴细胞为主，细胞学检查和PPD阴性。对血液和胸腔积液进行真菌抗原检测和培养、胸膜活检常具有诊断价值。
5、其它少见病因
心脏损伤后综合征、获得性免疫缺陷综合征、腹腔疾病、非特异性胸膜、黄甲综合征等。常需结合原发疾病病史确诊。
约15%~20%的胸腔积液无明确诊断,但我们至少需确定所有必需的检查已完成，所有少见的病因也都已进行鉴别。
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