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就医难仍是中国老百姓的普遍感受。（视觉中国/图）
联合报告认为，中国已形成了一个以医院为中心的医疗服务体系，该体系重治疗而轻预防，注重服务数量和提供治疗服务，而不是从源头上保障健康。人们倾向于在公立大医院，而不是在基层卫生机构接受服务。
2016年7月22日，由世界银行牵头，包括世界卫生组织、中国财政部、国家卫计委、人社部在内的“三方五家”发布联合研究报告——《深化中国医药卫生体制改革，建设基于价值的优质服务提供体系》。
这份历时两年、耗资300万美元，由上百名国内外专家参与的研究报告指出，中国应进一步从目前以医院为中心、侧重服务数量和药品销售的模式，转向以人为本，以健康结果为重点、更加注重提升基层卫生服务质量和建立高价值的医疗卫生服务体系。
7月21日，在新闻发布会的前一天，世界银行官方网站公布了该报告的中英文版。使用了大量研究数据的这份报告充分肯定了中国政府自2009年来实施的新医改成就，特别是在扩大保险覆盖面方面“成绩斐然”“改革成就举世瞩目”，但也就医疗费用增长过快、医院过度扩张、激励机制不合理等问题向中国发出医改警示，并在八个方面提出了具体建议。
报告认为，“中国到达了一个转折点，开始面临很多高收入国家曾经经历过的挑战和压力。”中国的卫生体系需要通过改革来应对新挑战。
高投入未必带来高价值
这份被舆论称为“最高级别”的医改联合研究报告认为，中国的卫生服务体系需要避免走向高成本低价值的风险。报告中对“价值”的定义是：以较低的成本获得更好的健康结果、服务质量和病人安全。
研究报告中将美国与新加坡作对比，认为“美国是一个低价值的卫生系统”，因为按平价购买力计算，其人均卫生支出接近9000美元。而新加坡人均卫生费用仅为3000美元，但健康结果和预期寿命都优于美国，因此被认为“是一个高价值的体系”。
报告认为，改善质量是卫生领域发展的核心目的。高质量服务不一定意味着高成本，但劣质服务往往导致资源浪费和不良的健康结果。例如，2012年，美国因不当和不必要用药产生的医疗费用约达2000亿美元。
在接受财新记者采访时，世界银行行长金墉说，美国医疗支出中的30%-40%的费用都是不必要、甚至是有害的。中国不应该重复这些错误。
关于美国的医疗，曾有这样一个比喻：医生都聚集在一条泛滥成灾的河流下游，拿着大量经费研究打捞落水者的先进工具，同时苦练打捞落水者的本领。结果事与愿违，一大半落水者都死了，落水者与日俱增，越捞越多。事实上，与其在下游打捞落水者，不如到上游筑牢堤坝——也就是加强预防和基层医疗——让河水不再泛滥，避免更多人“落水”。
根据报告，2014年中国的卫生总费用达到3.17万亿元，占GDP的5.6%。这个比例仍远低于美国（17%）等西方发达国家，但已经高于新加坡（不到5%）。
报告认为，在中国快速老龄化和慢病负担加重的背景下，医疗费用快速上升的趋势在短期内难以扭转。而在经济新常态下，中国能否继续维持卫生投入如此持续的增长则“不容乐观”。如果不进行深化改革，中国的卫生支出占GDP的比重将从2014年的5.6%上升至2035年的9%以上。
在7月22日研究报告新闻发布会上，财政部部长楼继伟说，如何在经济进入新常态的情况下，进一步提高医疗服务提供的效率，建立高价值、可负担、可持续的医疗卫生服务体系，控制医疗费用过快增长的势头是当前亟待解决的主要问题。
“看病贵”现象仍难缓解
一段时间以来，中国医疗卫生领域曾流行“政府投入力度不够”的说法。但报告并不支持这一观点。报告中承认，从上世纪70年代起，随着中国市场化改革的启动，公共投入占医院总收入的比例一度从60%急剧下降到上世纪90年代的不到10%，但之后即迅速提高。报告中使用的一个图表显示，中国公共财政对卫生投入的增长率高达15%以上，遥遥领先于其它42个国家，包括美国、日本、英国等。
中国的卫生总支出增长同样迅速。报告中指出，过去二十多年间，中国“卫生总支出增长至原来的14倍”，年均增长超过17%，大大超过同期GDP增幅。卫生总支出所占GDP的比重，也由1995年的不到4%增长到2014年的5.6%。卫生总费用增长如此迅速，主要因为“政府卫生支出大幅增加，包括对社会医疗保险的大量补贴”。
在7月22日的研究报告新闻发布会上，财政部官员给出的最新数据，进一步印证了上述报告观点：2011年至2015年五年期间，全国财政五年一共累计支出（含计划生育）46499亿元，年均增幅达17.3%，比同期全国财政支出增幅14.4%高出2.9个百分点。医疗卫生支出占财政支出的比重从2010年的6%提高到2015年的6.8%。
既然政府投入力度不小，何以老百姓仍感觉“看病贵”？报告对此亦做出了解释。原因在于，虽然自付费用在卫生总费用中的比重大幅下降，“从2001年的60%降到2014年的31%”，但因为卫生总费用的上升，“实际自付费用也增加了”，“医保报销的费用不足以抵消由于去大医院就诊、住院时间延长、使用更昂贵的治疗手段而增加的费用”。
报告认为，中国许多公立医院仍然存在逐利行为，增加收入和提升上限成为一些医院管理者的首要目标。
研究报告强调了基层卫生服务的重要性。提到中国曾经是基层卫生服务和公共卫生的先驱者，并肯定了中国在上世纪60年代曾实施的“赤脚医生”制度。报告倡导建立一个以基层卫生服务为基础的“以人为本的一体化服务模式（PCIC）”。
世界银行高级卫生专家张硕告诉南方周末记者，世界银行所倡导的这一模式，其理念与中国当年的赤脚医生制度一致，其要义就是根据国情和发展阶段，因地制宜地使用最适宜的技术和模式，组织和提供最高效的服务。
世界银行首席卫生专家Ramesh告诉南方周末记者，中国的医改需要从历史中汲取经验。当他还是一名医学生时，在公共卫生课上就要学习中国的赤脚医生制度，这并不是说把整个医改拉回到当年的赤脚医生制度，而是强调医疗卫生行业一些基本原则不能变，比如要强调预防，强调健康教育，强调提供基层的医疗服务。
2015年，国务院颁布相关文件，推进“分级诊疗”制度建设。在张硕看来，这一举措的理念也与PCIC相契合，核心就是强化基层卫生服务，更多关注患者的健康需要而不是治疗需要。
千人床位数已高于英美
不过，分级诊疗在现实中的推进并不乐观，其中一个重要因素就是受制于医院的过度扩张。报告认为，中国已形成了一个以医院为中心的医疗服务体系，该体系重治疗而轻预防，注重服务数量和提供治疗服务，而不是从源头上保障健康。人们倾向于在公立大医院，而不是在基层卫生机构接受服务。“由于利益驱动和管理不善，许多公立医院花费巨大却没有实现其社会目标”，这种情况“必须改革”。
报告提到，中国的医院数量在近年来迅速增加，2002年至2013年，二、三级医院的数量分别上升29%和82%，而基层卫生机构的数量却下降了6%。“受过正规医学教育的医务人员不断向上级机构流动，尤其是向医院集中”，“县医院正在接替乡镇卫生院成为农村住院服务的主要供方，而后者正在弱化”。
与医院的快速扩张相伴，从1980年至2000年，中国的医院床位数翻了近一番，从119万张增至217万张，随后的短短13年里又翻了一番，2013年达到458万张。自2005年以来，中国的病床人口比增长了56%，住院率增加了一倍多，高于大部分中等收入国家的水平。报告认为，这种扩张与全球趋势不符，现在很多国家都在鼓励由基层卫生机构提供门诊服务，并减少住院服务。在过去十多年里，多数经合组织国家大幅减少了医院床位数，有的国家降幅高达30%。
报告指出，中国目前的千人床位数已经高于加拿大、英国、美国和西班牙。中国的住院率从2003年的4.7%迅速升至2013年的14.1%，年均增长11.5%，“床位建一张占一张”。中国的平均住院天数为9.8天，也高于经合组织国家的水平（7.3天）。2013年中国二、三级医院的住院量是2003年的三倍。
报告引用《2013年中国卫生统计年鉴》数据称，中国一半以上的首诊是在医院，医院占了全国医疗卫生支出的70%以上。2011-2013年医院收入年增长23.6%。推动医院行业增长的是巨额资本投资，这导致整个卫生系统的发展头重脚轻，并进一步推高了医疗服务成本。
报告肯定了新医改在加强基层卫生方面的努力，认为中国政府投入大量资金开展基层卫生基础设施建设，使得基层医疗服务体系得到强化，服务能力进一步提升。但还面临诸多挑战，比如基层卫生医疗机构工资水平低没有竞争力，很难留住高素质、合格的医护人员。一些地方所实施的“医联体”改革，往往由大医院主导，基层卫生医疗机构往往成为上一级医疗机构获取病人的来源。
医生收入不能挂钩创收
对于广受诟病的“过度医疗”问题，报告中亦有提到，并从多个角度加以分析论述。报告中称，“过度开药，特别是过度使用抗生素”是一个问题，此外还“存在CT和MRI等不必要的检查和剖宫产、冠状动脉支架植入、冠状动脉搭桥等不必要的手术的情况”。
报告将过度医疗主要归咎于不合理的激励机制，特别是两项政策：第一，为提高医生的绩效水平，实行医生的收入与其创收挂钩的奖金制度；第二，为了提高卫生服务的可及性，人为地定低基本医疗服务和基础药物的价格。
“这些扭曲的价格体系和激励机制产生了众所周知的后果：为了实现收入最大化，医生往往诱导病人消费，创造更高收入；为了实现利润最大化，医院鼓励医生多开药和昂贵的检查。这些行为导致服务提供普遍低效，并进一步增加患者经济负担”，“即使是简单的健康问题，医生更愿意多开抗生素和静脉注射……”。与此同时，报告认为中国医务人员的正式薪酬吸引力不大，医生收入过于依赖其为医院创收的部分。
报告中称，如果医院的收入盈余是通过不很透明的奖金制度，依据科室的业务量和所实现的收入在员工中分配，那么这种情况对医院及临床医生的激励机制就是鼓励他们通过增加服务量，提供不必要的服务，多收住院病人及延长住院时间将收入最大化。
报告认为，不合理的经济激励机制促使医生们诱导服务需求，多开检查和昂贵的专利药，是成本飙升和服务质量不高的一个重要根源，且对医疗队伍有着深刻的影响。
更为严重的是，报告认为，公立医院还面临资本密集型投资的“负向激励”：为了保证持续获得提供检查和治疗服务获得的利润，医院就要大量投资高新技术和医疗设备，必须在这些投入赚钱之前，获得大量患者来分担固定成本。
报告认为能否建立合理的激励机制至关重要。设计一个能够有效地协调各方利益并且可以提高卫生服务体系整体绩效的激励机制并非易事，政策制定者和行政管理者一直在“艰难地寻找必要的解决方案”。报告中提到，贵州曾试点杜绝过度处方的激励机制，但医生增加了非药品注射服务和不必要的医院转诊服务，导致卫生服务总费用增加。但也有积极的案例。如宁夏采用按人头付费与按质支付的激励机制相结合的方法，减少了抗生素使用和门诊总费用，同时又未对卫生服务的其它方面产生太大影响。
报告建议改革医疗服务收费定价政策，如支付方式由项目制改为预付制，并改变激励机制，“将医生收入与基于综合指标的绩效评价挂钩，而不是创收水平”。改革服务提供体系，“必须要从奖励服务量和收入转向奖励健康结果让投入的资金创造更高的价值”。
2015年10月29日，十八届五中全会提出了“健康中国”国家战略，将改善全民健康作为卫生系统的主要战略目标。上述报告认为，这说明中国已经认识到了挑战，并制定了影响深远的政策，以改革和完善卫生服务提供体系。
“任何国家的医疗系统其实都会面临困难，”Ramesh说，“我们现在这个报告所要解决的问题，是把一些发达国家走过的弯路介绍给中国，然后设计一个方式，避免中国重蹈覆辙。”
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