胆管狭窄是消化内科和肝胆外科疾病中的常见病（并发症），胆管狭窄根据其病因又分为良性狭窄与恶性狭窄两类。在良性胆管狭窄中，又分为手术相关性狭窄和非手术相关性狭窄两类。由于目前我们在常规ERCP过程中涉及恶性狭窄的相对较多见，故今天就针对恶性胆道狭窄的ERCP诊治进行简单的学习。
恶性胆管狭窄主要由胆管癌、壶腹周围癌、胰头癌及肿瘤转移或淋巴结压迫胆管等几类病变组成。胆管癌的许多种类中又单独分出一类---高位胆管癌（肝门部胆管癌）。高位胆管癌由于其本身的解剖位置、预后和操作风险上的特点，这类病变的ERCP操作与其他胆管恶性狭窄有着很大的不同，尤其是在操作上有导丝插入不成功和操作导致“棘手的感染”等诸多风险。
胆管恶性狭窄的ERCP诊断及治疗
胆管狭窄的诊断主要以腹部一线检查：超声、CT、MRI、MRCP为基础的影像学检查，结合梗黄或胆管炎所致的血清学改变，如肝功能和血常规的指标升高，一般即可诊断胆管恶性狭窄。通常不需要为确诊胆道狭窄而去做ERCP了，因为不明确的因素太多，风险就很大。
胆管腔内超声检查（IDUS）为近年来逐渐发展起来的ERCP相关技术。一般用于难以确诊胆管狭窄的辅助诊断。IDUS的敏感性和特异性不是非常的高，所以IDUS的相关检查结果仅供参考，只不过参考的价值比较大。而大超（纵轴）超声等对胆管的结构也能很好的显示。不过在ERCP操作过程中很少选用（一般是受到医院条件限制，大型内镜中心可以随时换镜），只有在ERCP前为了明确胆管情况时参考使用。
ERCP对于胆管恶性狭窄的治疗目的，是以解除胆道梗阻和充分引流为目的，达到减黄和控制胆道感染的目的。大多数的胆道狭窄如胆管癌及壶腹周围癌是可以顺利放置支架或引流。而对于梗黄时间长发展迅速的患者，由于其胆管狭窄梗阻比较严重，且梗阻远端由于局部空虚废用，ERCP导丝插入操作的难度非常的大，而且容易出现穿孔和胰腺炎。
而高位胆管癌（肝门部胆管癌）的ERCP处更是“难上难”。主要表现在ERCP插管成功后导丝不易越过狭窄段（容易盘圈），导丝“超选”进入左右肝管比较难，判断是否越过狭窄段后需要造影才能了解，而造影与否和造影剂的使用又有很多的技巧，个别情况需要放置胆管双支架（左右肝管引流或双支架单管引流），支架放置术后容易出现移位，ERBD或ENBD后短期容易发生引流或支架堵塞，等等，这些都是高位胆管癌内镜下处理的难点。
所以高位胆管的这些ERCP内镜下治疗风险高，难度大，需要慎之又慎，而对于ERCP失败或者条件不好者应及时更改为PTCD或外科手术治疗。
肝门部胆管癌的分类采用Bismuth分型方法进行分型。主要分为I型，II型，III型和IV型，其中III型又分为IIIa型和IIIb型。对于I型胆管癌患者应用ERCP进行引流或者内支架治疗为比较恰当的适应症，对于II型患者应采用双支架置入治疗，一般在放第二根支架时容易将第一根支架带进胆管，需要注意。
而对于IIIa和IIIb型肝门胆管肿瘤的ERCP治疗，难度大，风险更高；失败和招致意外感染的几率非常大，这种情况需要高年资医生根据病情进行评估判断。IV型患者由于肝内多支胆管受到侵犯，可供引流的区域有限反而内镜下ERBD或ENBD容易引发“棘手的感染”，一般只建议进行“试验性”ENBD治疗，而如果引流效果满意，则更换为ERBD或SEMS。
ERBD
SEMS
ENBD
对于内镜下已经进行了ENBD、ERBD或SEMS治疗，但是减黄效果不好或仍有胆道感染的表现时，应该及时进行PTCD操作，对ERCP没有引流到的区域进行（PTCD）引流，以提高患者治疗效果。
而其他胆管恶性狭窄如壶腹部肿瘤处理，不像高位胆管癌的ERCP处理那么难风险那么高，但也要给予足够的重视。主要以常规的插管、造影和引流（ERBD、ENBD和SEMS）为主。当然恶性胆管狭窄的插管技术和配件的选择需要更多的经验总结。
内引流和外引流的介质选择。ERCP治疗胆管狭窄的方式主要有鼻胆引流、塑料支架和金属支架。ENBD主要作为“临时性”引流措施，一般不超过1月，ERBD作为相对长期的内引流措施，对恶性狭窄做临时引流为进一步治疗做好充分准备；由于塑料支架3月左右出现堵塞，需要及时更换支架。预计生存期限超过6个月时应选择金属支架（不覆膜）。
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