社会资本如何进入基本医疗
杨燕绥
开篇语：
近日，四川省、江西省等相继出台了关于促进社会办医加快发展的实施意见。其中，社会资本进入医疗服务领域的深度与广度都有了新的拓展。例如，江西省鼓励社会力量以出资新建、参与改制、托管、公办民营等多种形式投资医疗服务业；大力支持社会力量举办非营利性医疗机构，提供基本医疗卫生服务。四川省规定，积极引入社会力量参与国有企业办医院重组改制，通过特许经营、公建民营、民办公助等模式，支持社会力量举办非营利性医疗机构。
事实上，继去年国务院办公厅发布《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》之后，各地纷纷响应并出台了相应的政策文件。往往在每个政策出台后业内都会刮起一阵社会办医的春风，但是风刮过之后，往往又回归平静。社会资本如何才能以准确的方式恰当地进入医疗服务？对此，本版将邀请相关专家为大家支支招，陆续推出社会资本如何进入基本医疗服务，社会资本如何参与公立医院改制以及社会资本如何自办医院或投资民营医院等系列文章。
本期，我们邀请清华大学就业与社会保障研究中心主任杨燕绥教授就社会资本该如何进入基本医疗服务领域谈谈自己的看法。
世界卫生组织将医疗保障定义为国家责任和“人人享有的合理的基本医疗服务”。人人即指医疗保障全覆盖。合理即指可及的(首诊医生和分级诊疗)、安全的(诊疗合规、循证研究)、可持续的(有定价机制、有人埋单)。基本医疗服务取决于定期修订的服务包，包括诊疗、用药和材料设备的三个目录。
公共服务领域的PPP（公私合作）与基础设施不同，只能购买服务，不能私营化。在不断完善的医保支付体系下，公立医院和私营医院均可以提供基本医疗服务，来得到相同标准的医疗保险基金付费，但关键是，社会资本如何进入基本医疗服务领域。
三个通道
一是创造条件进入社会医疗保险协议医疗机构的目录，直接提供基本医疗服务，包括股份医院和私营诊所。但是，一般情况下，基本医疗服务只能占私营医疗机构收入的20%~30%，获得微利；股份医院和私营诊所的大部分收入应来自自费型高消费的医疗服务、健康管理和医养服务，由商业健康保险和个人埋单。
二是社会资本与政府合作共同建设公助型社会医院。公助型社会医院的主要特征是：以政府投资为主，社会资本投资为辅；有营利、没有股东，政府投资免税负、社会资本投资还本付息；以基本医疗服务为主，自费高消费为辅。
三是社会资本参与基本医疗的管理与服务，如医疗保险智能审核、第三方服务、药品监管等。2014年我国就医人次达到76亿，基本医疗管理服务的专业性很强、业务量大，政府受到预算、编制、专业性等因素的约束，实行全面监控是不可能的。为此，中国出现了医疗保险智能审核的海虹现象(覆盖到8亿人口)和药品监管的阿里巴巴现象(暂时停止)，在不增加预算和编制的情况下，大大提高了政府对医疗服务的监管效率。
三大原则
第一，处理好公立医疗机构和民营医疗机构的关系，二者业务有分工、有交叉。公助型社会医疗机构应以基本医疗服务为主，适度提供高消费的特需服务，如果后者超标，即减少政府投入；不能既占用公共资源，又挤占高消费的个性化的医疗服务、健康管理和医养服务市场；要为社会资本推动中国大健康产业发展创造空间。无论基本医疗服务，还是个性化高消费医疗服务，均应以患者为中心。社会资本投资基本医疗服务和个性化高消费医疗服务的优势是增加服务，而不是滥用药品、医用材料和检查的大处方。
第二，处理好社会医疗保险与商业健康保险的关系，二者都是买方市场的主体，需要互补，不能替代、更不能错位。社会医疗保险要做到全覆盖、保基本(包括大病)，消除因病致贫，降低大病风险，减少家庭医疗负担，让更多的人具有购买健康服务和护理的消费能力。商业健康要提供个性化的健康保险产品，并辅之以高质量的服务，以创新的能力、积极的态度去面对客户，成为家庭理财师和健康管理师，成为大健康产业发展的推动者。
目前在我国，一方面，部分统筹地区的社会医疗保险不覆盖大病，却为普通门诊的药费埋单，具有沦为医药福利的倾向；另一方面，鼓励商业保险公司承保大病医疗保险，由于缺乏控费能力，商业保险仅仅提供一些补贴。显然，这是社保缺位和商保错位的表现，长此下去会出现“政府责任流失”和“商保利润流失”的两败俱伤的结果。
第三，处理好政府监管和第三方服务的关系。中国医改的方向正确，福建省三明市的实践切入点也很好，但都需建立综合治理机制为其保驾护航。在综合治理过程中，医疗保险支付方式具有引擎作用，政府的医疗保险经办机构需要加强能力建设，解决信息不对称、财力人力不足、专业性不足等问题。解决“小马拉大车”的路径是购买服务和与第三方联合共建医疗保险管理服务体系。以对医疗服务进行智能审核为例，政府责任是给出审核需求、制定智审标准、做好数据统计分析并用以支持决策等，技术开发、信息采集和日常维护等工作可以通过招标，委托几家专业的服务商打理。专业服务商必须是具有辅助政府提供公共服务的经营战略和专业能力的微利机构。（作者单位:清华大学）
观点延伸
给社会办医鼓鼓劲
何 达
继去年国务院办公厅发布《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》之后，各地纷纷响应并出台了相应的政策文件。然而，鼓励社会办医发展东风已至而甘霖却迟迟未降，笔者认为可以完善相关政策设计进一步促进社会办医发展。
首先，加大违规者惩罚力度。鼓励社会办医相关政策的法律层级不够高，多为部门规章，而且很少对不执行政策者规定明确的惩罚措施，因此政策执行机构面对这些政策可以有很大的选择权，那些真正希望扶持社会办医发展的地区会认真贯彻执行，而对于一些只想做表面文章的地区则可以选择性执行或者不执行而不用付出任何实质性代价。建议借鉴美国需要证书制度（CON）明确规定对违规者的惩罚，更加有效地约束政策执行者。
其次，降低行政自由裁量范围。政策用语模糊，“支持”“鼓励”“定期”“一定比例”等定性词汇多次出现，缺少定量指标，为政策的执行带来迂回空间。例如，政策规定“将符合条件的社会办医疗机构纳入医保定点范围”，具体符合哪些部门提出的什么条件，没有明确说明。建议尽量减少原则性用词，以附加条件的区间定量数据代之，或者增加相关的附件对关键条文进行补充说明。
再次，促进公立医疗体系优胜劣汰。目前，部分政策条文过于理想，与现实差距大。以引导公立医院转制为例，政策规定各地要“在公立医疗资源丰富的地区，有序引导和规范……公立医院改制……建立现代法人治理结构”。事实上，因为政府补偿不到位等原因，目前的公立医院即享有营利性之实又享有公益性之名，在民营医院普遍烙着负面印象的社会环境中，且在学术、医保、筹资、税收、用地等多方面无法享受公立医院平等待遇的条件下，公立医院非到万不得已不会选择转制。而在一些地方的政策中，还明文规定“优先支持医疗实力强、管理规范、社会信誉好的机构参与改组改制”，类似条文的操作性必然无法保证。建议增加对各地区医院综合运营情况进行排序，排名靠后一定比例的医院则规定必须转制，这样一方面有利于政策的执行，另一方面也刺激了医院改进管理运营机制，从而实现公立医疗体系的优胜劣汰和持续改进。
除以上政策自身的原因之外，公立医院规模未能得到切实限制，社会办医空间不断缩小，这是影响社会办医政策效果的重要外在原因。公立医院规模的控制则受到多种因素影响，其中最主要的是各级地方政府领导的观念意识。尽管国家层面已经将发展社会办医作为本轮医改的一项战略性举措，但各地对社会办医的功能定位及其在整个医疗服务体系中的地位和作用方面的认识尚不统一。建议重视领导开发，让各级党政领导，特别是“一把手”真正重视社会办医发展，切实控制公立医院规模过度扩张，为社会办医留下更多发展空间。（作者单位：上海市卫生发展研究中心）
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