在谈这个话题之前，我们不得不承认直肠前方间隙的游离一直以来都是存在较大争议的，尤其是在邓氏筋膜的认识方面，胚胎学、组织学与解剖学、外科学之间分歧很多。今天这篇小文章之所以用“投鼠”、“忌器”这样的字眼，一来是延续本人作为标题党的一贯作风；二来是想表明根治性切除肿瘤—“投鼠”与保护男性性功能—“忌器”之间的重要关系。为了展开这个话题，我们不妨先来看看位于直肠前方的邓氏筋膜的一些资料。
一、邓氏筋膜
1836年，Denonvilliers首次描述了男性的直肠与膀胱、精囊腺和前列腺之间存在薄层致密组织，并将其命名为Denonvilliers Fascia( DFV；邓氏筋膜 )。如下图（1）。
邓氏筋膜在男性及女性又有不同的叫法：男性称为“直肠前列腺筋膜”，女性叫做“直肠阴道筋膜”。邓氏筋膜向上与Douglas窝腹膜返折处的腹膜相延续，向下经过盆膈与会阴中心腱相连接。邓氏筋膜呈薄膜状结构，中间致密，两边疏松，前方与前列腺、精囊及阴道后壁相毗邻，其后方以一层薄的疏松结缔组织与直肠固有筋膜相连。如下图（2）。
关于邓氏筋膜的分层，至今学界仍具有争议：
邓氏筋膜的分层：
①手术学和解剖学认为大体上邓氏筋膜是一层不可再分离的结构；
②胚胎学和组织学认为邓氏筋膜在组织学上应分为两层（本人较为认同邓氏筋膜分为两层的说法）；
③Heald认为直肠前间隙的分离要沿着邓氏筋膜表面进行，因为其认为邓氏筋膜只有一层；
④台湾学者认为邓氏筋膜与直肠固有筋膜融合为一层，特别是男性；
⑤也有学者认为邓氏筋膜前后叶之间形成可以分离的直肠前间隙。
二、瓦氏神经血管束
上面的话题似乎扯远了，我们现在书归正传：在完成直肠癌根治性前切除手术（“投鼠”）时，如何最大限度地保护男性的勃起功能（“忌器”）？说到这一点，我们必须要了解一个非常重要的解剖学名词---瓦氏神经血管束。
盆神经丛发出的脏支，由侧盆壁发出，走行于前列腺和阴道侧后方的两侧疏松组织中、并最终共同进入泌尿生殖器，司男性勃起功能。
上述脏支盆神经丛与前列腺或阴道旁的阴部内动静脉的末梢支等共同构成瓦氏神经血管束（Neurovascular Bundles of Walsh；亦缩写为NVB）。
NVB在直视下难以分辨，在腹腔镜的放大作用下可以清晰辨认。如下图（3）。
图（3）：瓦氏神经血管束示意图
三、如何保护NVB？
由于NVB位于邓氏筋膜的左前外侧和右前外侧，在分离直肠前方、尤其是前侧方的过程中，当拟切开线在游离至前列腺底部（女性为阴道近端）时，如果继续向下分离、有可能损伤与性功能密切相关的NVB。因此，通常在接近前列腺底部时应横断邓氏筋膜，所持能量器械应当改在邓氏筋膜后叶后方游离，此举旨在降低神经血管束损伤的风险。如下图（4）。
若前壁肿瘤较大并已经侵犯了邓氏筋膜，为确保肿瘤学安全性，推荐在邓氏筋膜后叶前方游离，但神经血管束发生损伤的风险也会增高，此时需要提醒外科同行谨慎操作！
本文总结：
1、直肠前隙游离处，
2、邓氏筋膜要记住。
3、两侧藏有 N V B（释义：NVB位于邓氏筋膜的左前外侧和右前外侧），
4、保护功能“退一步”（释义：在接近前列腺底部时，能量器械改为在邓氏筋膜后叶后方游离，以保护与男性勃起功能相关的自主神经）！
