改革开放三十多年，社会经济制度、疾病谱、居民收入和卫生技术水平都大大地变了，医疗卫生体制自然不能“维持原样”。改革的思路首先就是政府收收手，给医院、给民间资本、给市场更多空间。但是改革中却出现不少问题：医院普遍过度医疗，民营机构良莠不齐，民众就医的公平性大打问号，公共卫生也搞得不好了……要说很多发达国家，医疗卫生都是市场化为主体的，看起来都运行良好，为什么我们这儿就出问题呢？原因在于我们改革还在半途，拉车的马一匹扬鞭放跑，另一匹还死死拽着，车自然就不知歪到哪里去了。
但也有人说了，把那匹马也再拴起来不行么？这样就步调一致了。市场化不是万灵药，回归计划体制不也是个办法？还是那句话，外部环境变了。原先内部要素互补、彼此适应的计划体制，应对不了市场体制的新环境——马儿们就算还能齐步走，也拉不动我们这辆车了。今天我们来看看：《只能“前行”的医疗卫生体制》，数数这些年医改的一步一个脚印，再辩一辩未来的方向为何。
四、改革艰难源于体制冲突
本文理论框架的第三个基本观点是，不同类型医疗卫生体制的组成要素相互冲突，仅仅采纳绩优制度模式的某个方面，忽视其他互补的要素，难以取得预期效果；但现实中，制度变迁常常是渐进性的，无法一步到位，于是其间会出现许多问题，成为渐进式改革难以避免的成本。由此就能够很容易地理解，体制内部要素互补性缺失是改革开放以来中国城市医疗卫生领域诸多问题的根源。
本节将具体阐释1979年后中国城市医疗卫生体制的演变，重点不是具体历程或分期，而是改革中先后出现的两种倾向：市场化改革与回归计划体制。
（一）局部市场化
1979-2003年，城市医疗卫生体制改革趋势为市场化。该趋势受到的批评主要有四条：（1）缺乏公平；（2）公共卫生绩效差；（3）过度医疗；（4）很多民营医疗机构行为不规范。 本文并不否认有这些问题，但按照文章逻辑推理，问题的根源不在市场化改革本身，而是新体制无法一夜之间建立，体制内部要素互补性缺失。具体看又有两种情况。一是旧体制的某些要素保留下来，并与新体制冲突；二是虽然旧体制要素特征改变了，但并未与新体制其他要素形成互补。
1979年以后，政府开始减少对医疗机构的直接补助，要求加强经济管理、搞活医院 ，这一思路主导此后的供方改革很长时间。供方市场化改革主要有下列内容，一是改革医疗机构补偿机制。国家对医院的补助经费，除大修理、大型设备购置外，实行定额包干。实际上，公立医院搞基建、购置大型设备，基本也依靠自筹资金。扩大公立医疗卫生机构经营自主权，包括搞承包制。“以药补医”从此成为医疗机构补偿的主渠道。二是鼓励在职医务人员到基层医疗卫生机构兼职、当技术顾问等 。三是放松了非公立医疗机构审批，大量民营诊所门诊部小医院获准设立。这些非公立机构
的名称也显示出规模很小，可归入基层医疗机构之列，但一般不承担公共卫生职能，由此也逐渐改变了基层医卫一体的模式。
但是，计划体制的许多要素也保留下来。公立医疗机构编制内医生仍是事业单位职工（干部身份），走出体制独立开业更是凤毛麟角。政府依然维持医师职称制度。市场准入方面，执行区域卫生规划，而且随着逐步打破医疗卫生体系横向分割，准入管制实际上有所强化。1999年还实施了《中华人民共和国执业医师法》，建立执业医师制度，变成医疗机构、医生双准入管制。医药价格管制模式基本没变，压低技术劳务价格，保留医保药品15%加成利润 。
新旧体制要素冲突，导致了过度医疗（过度用药、过度检查）。准入管制维持了公立医疗机构垄断地位，医药不分家，价格管制低估技术劳务价格允许药品利润，公立医疗机构直接财政补偿减少，机构和医生的经济绩效激励增强，这些新、旧要素掺杂在一起，导致了普遍的过度用药现象。
前三个要素计划体制时期就有，当时过度用药并不明显。反过来，若价格合理化，医疗机构市场化（财政补偿减少）也并不必然导致过度用药。因为过度用药增加了医疗机构的成本，需要更高价购入昂贵药品；这些都抬高医疗费用，减少了最终需求和可得利润。如果合理定价，医疗机构一次性收取足额诊费，就可以得到全部垄断租金，没有必要采用成本高昂的过度医疗包括过度用药方式 。
新旧体制要素冲突，导致基层医疗、公共卫生成为城市医疗卫生体系的薄弱环节。居民个人收入快速增长，个人支付能力显著提高，却不改变等级化的医疗卫生服务递送体系，此时允许患者自由择医，必然导致患者大规模涌向高等级医院，加之医院自收自支，进一步强化高等级医院优势地位，城市基层医疗机构变得门可罗雀，看病难、看病贵在城市地区成为普遍现象。
我们知道，医患双方信息不对称，患者缺乏疾病诊疗所需的专业知识，也无法判断医生技术水平。医院行政等级、医生职称却可以作为有价值的信号显示医术水平。等级与医术并不完全对应，但是基本上可以判断，行政等级越高的医疗机构，医生的技术水平越高；职称等级越高的医生，技术水平也越高。基层医疗机构很少有副高以上职称者。与农村地区相比，这个问题在城市尤为明显。农村地区医疗机构与患者的平均地理距离更远，小病小灾跑到县医院乃至更高等级医院，交通成本、时间成本都非常高，而且农民收入水平相对更低，因此至少村卫生室还是有较大的业务量。而城市地区尤其是大城市，医疗机构与患者的平均地理距离更近，市民收入水平、医疗保障程度都更高，因此就医更加重视医生技术水平。
新旧体制要素冲突，导致民营医疗机构不规范行为比较普遍。政府、民间同时举办医疗机构，管办不分的体制弊端就显露出来了。由于“玻璃门”式的准入限制，民营医疗机构通常只能起到补充作用，补充政府办医疗机构未覆盖的地区、专科领域，一般规模较小。相当长一段时间，大量获得快速发展的基层民营医疗机构，主要是口腔诊所、整形美容门诊部等特殊专科，男科、生殖门诊等也出现了畸形发展。此外，民营医疗机构即使办起来了，也很难成为医保定点。专业技术等级制度又是一个障碍，民营医疗机构内职称上升空间狭窄，无法吸引人才。这些因素合在一起，最终使民营医疗机构不规范行为比较普遍，竞争提高市场效率的作用不明显。
而关于体制要素特征破而未立，最显著的表现是：上个世纪90年代以前，需方制度改革严重滞后于供方，长期破旧而未立新，导致了医疗卫生服务利用中的不公平现象。首先松动的是医疗救助。1979年，政府对医院实行“全额管理、定额补助，结余留用”的经费补助制度，病人欠费基金不包括在定额补助之内（每年根据财力可能专项安排）。1980年代，公费医疗制度有一些修修补补，方向也是增加患者自付水平。而随着国营企业改革深化，劳保医疗制度逐步瓦解。1998年国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，将劳保医疗改为城镇职工基本医疗保险。城镇职工基本医疗保险没有“守门人制度”，患者自由择医，可以直接到定点大医院看病，无需基层医疗机构转诊。但是职工家属无法再报销一半医药费了。大量下岗职工更加缺乏医疗保障。2007年，城镇居民基本医疗保险开始试点，2009年之后大规模铺开。至此，需方体制新框架才基本确立。城市基本医疗保障制度长期缺位，患者一下子被推到医疗市场之中，仅凭家庭之力负担医疗费用。个人（家庭）收入水平直接决定了就医选择，医疗服务利用的不公平随之而生。
（二）局部回归计划体制
2003年“非典”，舆论和政策逐渐转向。2006年开始，政府在全国范围加大城市基层医疗卫生机构的建设力度，逐渐形成新型社区卫生服务体制，“强基层、保基本”。2009年新医改启动，进一步强调政府在医疗卫生领域的责任。然而，如何“更好发挥政府作用”，值得探讨。新医改以来，医疗卫生领域公共财政转型、确立“补需方”原则，是一种趋向 ；但在基层医疗卫生领域也出现了局部回归计划体制的趋向 ，主要表现是：通过大规模财政投入，建立政府主导的社区卫生服务体系，并重建回归计划体制的补偿机制和运行机制。
政府主导社区卫生服务体系，努力在许多方面重返计划体制。一是再度强调了行政等级化的三级医疗卫生体系。社区卫生服务机构主要提供公共卫生服务（疾病预防控制等），一般常见病、多发病的初级诊疗服务，慢病管理和康复服务。要求城市医院通过技术支持、人员培训等方式，带动社区卫生服务持续发展。二是严格核定人员编制，实行收支两条线。明确收支范围标准，核定任务、核定收支，按“绩效考核”发放补助。政府举办的城市社区卫生服务中心（站），财政保障基本建设经费、设备购置经费、人员经费、承担公共卫生服务的业务经费。三是实行基本药物制度，基层医疗卫生机构全部配备使用基本药物，药品零差率销售。
政策制定者可能或多或少注意到了制度要素之间的互补性，不难看出，社区卫生服务体系重返计划体制，三条措施是相互匹配的。如第二节所述，行政等级化的医疗卫生体系要求基层医疗卫生机构内部弱激励。而要真正执行药品零差率销售，切断基层医疗卫生机构的药品收入补偿渠道，同时维持弱激励模式，就只能以财政补偿为主，不能靠提高医疗服务价格。
但是，上述社区卫生服务体系的建立，不但没有扭转病人集中到大医院的趋势，大医院所占市场份额反而进一步上升，分级诊疗、社区首诊、双向转诊机制不但未能建立起来，局势反而进一步恶化；许多地方的社区卫生服务机构甚至变成了专门的公共卫生机构，基本医疗业务很少。严格的收支两条线政策难以为继 ，基本药物制度也明显松动 。
基层医疗卫生改革出现诸多问题，尤其是分级诊疗体系未形成，根本原因在于行政等级化医疗卫生体系已经不适应当前环境。也许会有人认为，分级诊疗不成功，原因在于城市公立医院改革进展缓慢，没有按照基层那样的思路改。换句话说，回归计划体制还不彻底，等城市公立医院也完全回归了计划体制，问题可能就没那么严重了。按照互补理论，似乎如此，无论哪种制度，内部逻辑要一致。市场化改革出现了许多问题，本文不也认为原因是走出计划体制不彻底、不系统吗？但是当面临两种相互替代的制度，各自内部互补，究竟选择谁应取决于外部环境。第三节已经详细分析，外部环境变化为何必然引起医疗改革、走出计划体制。此处不妨结合当前现实，再做简单阐释。首先，随着十八届三中全会精神得到逐步贯彻，整体社会经济制度会进一步市场化，尤其是财政收入占GDP的比重，不可能再持续提高。继续要求各级政府“供养”医疗卫生机构，并不现实。其次，公共卫生危机时或出现，但不可能象计划体制时期那样成为持续影响居民健康的重大问题，慢性、非传染性疾病主导的总趋势不会改变。行政力量决定医疗卫生资源配置，已经不适合。再次，随着人民生活水平逐渐提高，收入差距也大于计划经济时期，低水平、过度讲究公平的医疗卫生体制已不适应群众需求。最后，医疗卫生技术水平持续提高，尤其是医生流动性越来越大，加之当前出现的互联网医疗，会进一步冲破传统体制藩篱。
五、总结
半个多世纪中国城市医疗卫生体制的演变，本身是非常宏大的问题，可以从经济学、社会学、政治学等多学科视角观察。需要强调，我们的文章从经济学视角梳理了演变过程、冲突所在、冲突的根源、必然的演变路径和正确的改革引领措施等，而不是社会学或政治学视角。具体来说，本文应用经济学中的“互补理论”（激励系统理论）、任务冲突理论、公共财政理论等，建立综合的理论框架，说明了我国城市医疗卫生体制的演变逻辑。
建国后形成的城市医疗卫生计划体制与当时的外部环境相协调，内部要素互补、彼此适应、相互强化，有历史合理性。改革开放以来，外部环境发生了不可逆转的变化，整体社会经济制度走向市场体制，人口特征与疾病谱转变，居民收入水平显著提高且差距拉大，医疗卫生人员素质普遍提高，我国城市医疗卫生体系走出传统计划体制是大势所趋。这期间发生诸多问题，源于新旧体制冲突，是渐进式改革难以避免的。进一步推动医改，不能以“改革”之名退回传统计划体制，应该顺势而为，逐步完善新体制，使其既要与外部环境相适应，又要实现内部要素间的协调互补。
文章分析带给我们一些启示。
第一，均衡的医疗卫生体制内部要素互补，这或可看做当前医改要求“医保、医疗、医药”三医联动的经济学理论基础；但是，三医联动可以有不同的方向。以改革开放以来形成的一些新体制要素特征为基础，寻求互补要素特征，推动改革，是一种方向；以医疗卫生计划体制残留的一些要素特征为基础，寻求互补要素，力图回归传统计划体制，是另一种“改革”方向。对此，本文分析进一步表明，医疗卫生体制如何选择，应取决于外部环境条件，并使二者相协调。外部环境变化了，城市医疗卫生走出计划体制是必然趋势。
第二，如何具体描述改革所要形成的新体制？国外现成模式未必可以套用。美国、德国、英国的医疗卫生体制各不相同，其内部要素应该是互补的，单纯拿来一个要素，未必有效；全盘拿来也有问题，不能忽视各自外部环境之差异。不过，大的方向可以确定。相比计划体制时期，我们应该更加注重医疗卫生体制的效率问题，更大发挥市场在资源配置中的作用，减少政府对医疗供方的直接干预。因此至少应该是一个混合的供方所有制结构，公立、民营非营利、民营营利性医疗机构并存；多层次的医疗保障制度，社会医疗保险、商业医疗保险并存。当然，也不能忽视公平，不能推卸政府该负的责任，比如政府在医疗卫生筹资中的责任。至于最优的量化比例，尚待深入研究；但原则在于新体制要素互补，与变动的外部环境相协调。
以互补理论为基础，有大量问题尚待进一步深入研究。一是开展跨国医疗卫生体制比较分析，二是研究中国农村医疗卫生制度的演变逻辑及其与城市医疗卫生体制的关联，三是从定量角度刻画改革所要形成的新体制细节。
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