一、病史摘要
患者，男性，21岁，学生，因气促、消瘦1个月余，发热15天于2012年5月11日入院。患者2012年4月初无明显诱因出现活动后气促，尚不影响日常活动，伴食欲缺乏、乏力，症状进行性加重，体重明显减轻，但未予治疗。至4月25日气促症状进一步加重，不能耐受轻微活动，并伴发热，无畏寒寒战，至当地医院就诊，诊断为“双肺结核，右上肺空洞，双侧液气胸”，予“HRZE”抗结核、“阿洛西林＋左氧氟沙星”抗感染及双侧胸腔闭式引流术，于4月29日体温恢复正常，但气促无改善；5月5日患者再次出现发热，体温38.5℃左右，遂改为“头孢唑肟＋莫西沙星＋阿米卡星”联合“HRZE”抗感染及抗结核治疗，体温逐渐上升；5月8日改“头孢唑肟”为“哌拉西林／他唑巴坦”抗感染，体温继续上升，最高体温达41℃，伴气促进行性加重，期间分别于5月5日与5月7日拔出两侧胸腔闭式引流管。因治疗效果不佳于5月11日转入我科。起病以来，患者精神、食纳、睡眠差，大小便正常，体重减轻约20kg。既往身体健康，常至网吧上网，平均约6小时／天，否认毒物接触史。
入院体检
T40?5℃，P128次／分，R26次／分，BP122／75mmHg。贫血貌，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音减低，未闻及明显干、湿??簦?慕绮淮螅?穆?28次／分，腹部（－），双下肢轻度凹陷性水肿。
辅助检查
血常规：白细胞计数18.6×109／L，中性粒细胞比值94.4%，血红蛋白72g／L；肝功能：白蛋白26.3g／L，余正常，血沉65mm／h，C反应蛋白147mg／L，肾功能正常，降钙素原3.73ng／ml，G试验、GM试验、新型隐球菌抗原（－），免疫球蛋白及补体均正常，结核抗体、结明试验（－），结核斑点试验（＋），PPD皮试1∶2000（＋＋）、1∶10000（＋），肺部CT：①双肺继发性肺结核并右上肺空洞形成；②双侧包裹性液气胸。
二、诊治经过
入院后考虑患者在外院已规则HRZE四联抗结核及多种抗生素治疗半个月效果不佳，住院期间再发高热，血常规示白细胞计数与中性粒细胞比值均明显升高，认为在双肺继发性肺结核、双侧结核性胸膜炎基础上合并有院内感染，不排除脓胸的可能，且多为耐药菌感染，因此，继续HRZE四联抗结核，加用美罗培南、利奈唑胺联合抗感染，全面覆盖革兰氏阴性耐药菌及甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA），并积极予以高流量吸氧（7～10L／min），补充白蛋白、营养支持及减轻结核中毒症状等处理。治疗5天后，每日最高体温仍达39.0℃左右，气促症状无缓解，复查血常规：白细胞计数11.6×109／L，中性粒细胞比值90.8%，降钙素原0.42ng／ml，均较前好转，期间于双侧胸腔多次穿刺，均为黄色清亮胸水，李凡他试验（＋），细胞总数（1000～1500）×106／L，白细胞数（250～450）×106／L，单核细胞70%～80%，总蛋白36g／L左右，白蛋白16～18g／L，LDH400～600U／L，ADA、CEA（－），提示为结核性胸膜炎合并感染可能性大。考虑患者可能为耐药结核菌而治疗效果不佳，遂于5月16日加用莫西沙星、阿米卡星，共六联抗结核，继续予美罗培南、利奈唑胺抗感染，丙种球蛋白增强免疫功能，并加强胸水引流及胸腔内分次注入异烟肼、尿激酶及地塞米松。经上述积极治疗8天后，患者气促症状稍减轻，食欲恢复，体温逐渐下降，最高体温波动于37.5～38.5℃之间，复查血常规：白细胞计数9.7×109／L，中性粒细胞比值81.4%，降钙素原0.18ng／ml，血沉7mm／h，均进一步好转。患者肺结核、结核性胸膜炎仅为临床诊断，缺乏病原学、病理组织学依据，因此在患者症状改善后及时行B超引导下左侧胸膜活检，病理组织学示炎性纤维组织中见干酪样坏死及不典型上皮样细胞结节，符合胸膜结核，抗酸染色（－）。至此，患者诊断明确，转诊至结核病专科医院继续治疗，1个月后随访患者气促明显减轻，体温已恢复正常。
三、最后诊断
1?继发性肺结核（浸润性），双上；右上空洞（无痰），初治；双侧自发性气胸。
2?结核性胸膜炎并感染，双侧。
四、述评
肺结核是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病，严重威胁人类健康，世界卫生组织（WHO）统计表明，全世界每年发生结核病800万～1000万人，每年约有300万人死于结核病，是造成死亡人数最多的单一传染病，而我国则是世界上结核病最严重的国家之一。
结核病的临床症状主要表现为：咳嗽、咳痰，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难，发热，以及盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻等。发热是肺结核患者最常见的症状之一，一般为午后37.4～38℃的低热，可持续数周，热型不规则，当病情恶化、进展时，也可以发生持续性高热。
当结核以高热为主要症状，尤其是已经给予积极抗结核治疗后不退时，应全面考虑高热出现的原因，常见的有四种类型：①结核渗出及播散型。发热特点为早期出现、持续高热，以结核性渗出性胸膜炎最多见，常伴胸痛、胸闷；其次为结核性胸膜炎，表现为高热及头痛、呕吐等；另外，血行播散型肺结核、干酪性肺炎、抗结核治疗不正规出现空洞和肺内播散及耐药结核治疗方案不当，均可出现持续高热。②结核继发感染型。表现为咳嗽加重、咳痰增多及胸闷、胸痛，并出现高热。③激素应用不当型。可以为长期应用糖皮质激素治疗其他原发病诱发结核而出现高热，血行播散型肺结核较常见，同时应警惕肺外结核的发生；另一类为在抗结核治疗期间激素应用不当，如突然停药或减量太快引起，表现为患者无明显原因突然高热，体温可在数小时内从正常升高到40℃以上，而无明显其他症状，用普通退热药物及物理降温等效果差，加激素后体温可很快恢复正常，甚至体温不升。④抗结核药物中毒型。在抗结核治疗1～4周内出现药物毒副作用性高热，常伴全身皮疹及肝功异常，严重的可发生剥脱性皮炎。
针对这四种不同原因，治疗方法也完全不同。结核感染早期的局部渗出所致的高热最为多见，其原因为感染部位受结核菌及其代谢产物刺激发生强烈的过敏性渗出反应，其治疗原则为及时应用有效的抗结核药物，同时抽出浆膜腔积液，颅压高者给予脱水、利尿等，早期给予适量激素减轻炎症反应，减少渗出，控制体温。肺结核继发感染出现高热，常见病原菌为细菌，其次为真菌，前者给予敏感抗生素后在较短时间内体温即可恢复；须特别重视的是抗生素的广泛应用及激素应用的不合理，易并发肺真菌感染，患者可在短期内出现较严重咳嗽、咳痰、呼吸困难及持续高热等症状，应在明确诊断后给予强力抗真菌药物治疗。激素应用不当引起的高热情况稍复杂，对于因长期应用激素治疗其他原发病易引起结核病者，确诊后立即给予抗结核治疗体温可逐渐恢复；该类型治疗原则为首先尽量避免长期大量应用激素，若为治疗原发病所必需，应警惕诱发结核病的可能；原发结核病的治疗中间应用激素时要特别慎重，尽量不用激素。抗结核药物中毒出现的高热常与皮疹、肝损害并发，应及时停用相应的抗结核药并给予抗过敏治疗等对症支持治疗，尽量不使用激素，以防结核播散。
对本例患者而言，持续高热的原因可能是新发院内感染或者引流不畅，甚至不排除耐药结核感染所致，针对这些可能的原因分别给予相应的处理，如加强抗感染治疗，全面覆盖包括耐药菌在内的革兰氏阴性杆菌和革兰氏阳性球菌；胸水通畅引流并往胸腔内分次注入异烟肼、尿激酶及地塞米松；以及加用二线抗结核药物。经过上述积极处理，患者在治疗20余天后气促症状缓解，体温明显下降，治疗有效。
临床小贴士
肺结核出现高热的病例相对少见，应全面分析可能的原因，有针对性地进行治疗。
