马大夫游学英国伯明翰大学系列（5）
人多大夫少，医改不好“搞”
各位全科医生朋友：
大家好！
在2015年中国慢病管理大会上，我在发言时，首先提到的就是自己对中国医改的看法。中心思想是：人多大夫少，医改不好搞。下面我就结合在英国走马观花的观察结果说说自己的观点。
人多大夫少相当严重
马大夫查到的比较靠谱的数据是“2011年我国执业（助理）医师为246.6万人，每千人口执业（助理）医师为1.82人”（数据来源：中国医师协会、《健康报》）。从数字上看，中国的医生占人群总体数量比例处于世界的中等水平左右。
但是考虑到助理医师尚难独立完成医疗工作，按照资料显示中国执业医师为202万人，那么每千人口执业医师约为1.5人。这个数据就处于世界的中等偏下水平了。
要是再考虑到部分执业医师同时担任各级医疗机构的领导，其为患者服务的时间一般是不能保证的。虽然当领导的比例很少，但我们必须考虑这一因素，因为在“学而优则仕”文化的指引下，当领导的医生绝大多数是最优秀的。
综上，中国（病）人多大夫少的情况相当严重。
需要耐心的解决之道
解决“人多大夫少”问题最好的方法是增加合格医生的数量，但这需要全体人民的耐心等待。
医生的培养是一个长期的工作。以能够独立开展医学服务的最低标准来看：5年制的本科训练，加上3年的住院医师规范化培训，再加上至少两年的独立的临床实践，刚刚可以基本满足常见病、多发病的诊疗要求。如果要训练外科或者介入科等操作性的治疗技术，其培养周期至少还要增加5年左右，10~15年，患者等不起。
也许有人会想能不能够从其他国家吸引更多的医生来中国行医呢？这也是绝对不现实的。即便是英美等国家医生仍然是不足的。此外，西方国家医生的收入比当地人收入多若干倍，中国医生的收入水平很难吸引他们来中国执业。
就局部来说，可以采用吸引外地人才的方法解决本地医生较少的问题。但是往往是发达地区拥有更好的收入和学习机会，所以能够从欠发达地区吸引来更多的医生执业。典型的例子就是北京的各级医院和社区卫生服务机构，利用较高的工资、较多的学习机会，甚至是北京市户口，从东北、河北、山西、河南、山东等地吸引来大批医生到北京执业。后果是转移了上述地区的优质医生资源，导致那里的医生水平下降。从而导致更多的患者不得已千里奔波到北京来接受治疗。这就是中心城市对周边地区的资源抽取，导致周边城市发展缓慢在医学界也有体现。
不得已而为之的解决之道
提高工作效率是目前广泛使用的解决患者多大夫少的办法。其实提高工作效率本身是不可取但不得不取的方式。因为每3~5分钟看一个患者，是无法进行全面的诊断和治疗，更谈不上医患之间有充分的沟通意见以形成医患共同决策。英国的全科医师规范化培训有一个目标，就是让这些学生以最快的速度判断患者的病情并给予适当的治疗。他们的老师跟我说，不经过严格的训练很难在10~15分钟之内完成一次患者满意的诊疗。
这种提高效率是一个不得已的选择，各个方面对此都极不满意。患者排队3小时，看病3分钟，就算是圣人也不会满意的。要是有人认为医生喜欢3分钟看一个患者，那完全是“扯”。我认识一个医学博士，每天不得不看120个患者，只能保证没有重大误诊，回家后自己都“肝颤”，担心患者会出问题。以马大夫个人体会一个医生每天最多看40个患者，若真如此，要想预约门诊得等1个月以后再说。医疗保险会对此满意吗？3分钟万难完成诊疗，那么为了不出偏差医生就会倾向于依赖辅助检查，也会倾向于使用更多的药物以保证疗效。
发展专科是提高效率的方法之一
去年9月我在这个专栏发表了一篇文章《在中国，不发展专科会使“看病更难”》，中心思想是：专科化是医学发展和进步的一种表现，专门的医生解决专门的问题，速度快、质量好。但是不知道诸位读者是否注意到我的另一句话“如果没有完善全科医疗体系的话，则是一场灾难。”今天我再明确表达一下自己的想法：没有全科医学做基础，不能在基层解决一部分问题，让患者自己在越分越细的专科中寻找正确的医师，会导致更多的看病难。
预告
下一期我会结合英国学习期间的感受，介绍一下讨论式教学发的好处。先剧透一下，这种方法重在提升学员回到工作岗位后解决实际问题的能力
祝好！我的朋友们！
全科医师马岩
2015年7月21日
